sexta-feira, 22 de janeiro de 2016

Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial

Bryan Williams, Thomas M MacDonald, Steve Morant, David J Webb, Peter Sever, Gordon McInnes, Ian Ford, J Kennedy Cruickshank, Mark J Caulfield, Jackie Salsbury, Isla  Mackenzie, Sandosh Padmanabhan, Morris J Brown, for The British Hypertension Society’s PATHWAY Studies Group*

The Lancet 2015, 368:2059-2068

            Trata-se de ensaio clínico randomizado duplo cego, placebo-controlado com cross-over que teve como objetivo testar a hipótese de que a espironolactona como quarta droga em esquema de tratamento da hipertensão resistente seria superior aos outros anti-hipertensivos não diuréticos na redução da pressão arterial. A pressão arterial sistólica (PAS) em domicílio era baseada em leituras de aparelho de monitorização calibrado; foram considerados hipertensos aqueles que apresentavam PAS de ambulatório ≥ 140mmHg (ou ≥135 mm Hg para DM) e média de PAS em domicílio (18 leituras de 4 dias) ≥ 130mmHg, apesar do tratamento por pelo menos 3 meses, com doses máximas toleradas de três medicamentos, sendo eles um inibidor de enzima conversora da angiotensina, um diurético tiazídico e um bloqueador de canal de cálcio. Os desfechos primários foram analisados de forma hierárquica: 1º, a diferença na média da PAS entre a espironolactona e placebo; 2º a diferença na média da PAS entre espironolactona e a média das duas outras drogas ativas; 3º, a diferença na média da PAS entre espironolactona e cada um dos outros dois fármacos individualmente. A análise foi por intenção de tratar. Foram randomizados 335 pacientes entre 2009 a 2014; 285 receberam espironolactona (25-50mg), 282 doxazosina (4-8mg), 285 bisoprolol (5-10mg) e 274 placebo, intercalando os grupos numa ordem pré atribuída para cada 12 semanas de tratamento. As doses eram duplicadas após 6 semanas, sem período de whashout. 230 pacientes completaram todos os ciclos.
A redução média na PAS em domicílio pela espironolactona foi superior ao placebo (-8,7 mmHg [IC de 95% para -9,72 a -7,69] P <0,0001), superior à média dos outros dois tratamentos em conjunto (doxazosina e bisoprolol, -4,26 [-5,13 a -3,38] P <0,0001), e superior, quando comparado com os tratamentos individuais: vs. doxazosina (-4,03 [-5,04 a -3,02] P <0,0001) e vs. bisoprolol (-4,48 [-5,50 a -3,46] P <0,0001). De acordo com a concentração de renina plasmática no baseline, a espironolactona foi o tratamento mais eficaz na redução da PAS, mas a sua margem de superioridade e probabilidade de ser a mais eficaz individualmente era quando os níveis séricos estavam na extremidade inferior da distribuição. Todos os tratamentos foram bem tolerados. Em apenas seis dos 285 pacientes que receberam espironolactona, o potássio sérico ultrapassou nível de 6 mmol/L isoladamente. Durante o clube de revista foram discutidos os seguintes pontos:
              Alguns pacientes provavelmente tinham hiperaldosteronismo, visto que quanto menores os valores de renina plasmática, melhores os resultados da espironolactona;
              O uso das aferições da PA domiciliar traz maior validade externa ao estudo;
              Apesar da inexistência de períodos de washout, foi visto que no final de períodos de tratamento com doses mais altas as reduções na PAS foram maiores, sendo possível que com doses maiores os resultados sejam ainda mais evidentes;
              Apesar de conhecido efeito em redução de mortalidade com melhora do controle da hipertensão, não foram avaliados desfechos duros no período acompanhado.

Pílula do clube: a espironolactona foi a mais eficaz droga a ser adicionada no tratamento da hipertensão resistente, principalmente em doses mais altas e naqueles pacientes que têm níveis plasmáticos de renina mais baixos, sem demonstrar aumento de efeitos adversos em relação às demais drogas testadas.


Discutido no Clube de Revista de 19/10/2015.

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