Bryan Williams, Thomas M MacDonald,
Steve Morant, David J Webb, Peter Sever, Gordon McInnes, Ian Ford, J Kennedy
Cruickshank, Mark J Caulfield, Jackie Salsbury, Isla Mackenzie, Sandosh Padmanabhan, Morris J
Brown, for The British Hypertension Society’s PATHWAY Studies Group*
The Lancet 2015, 368:2059-2068
Trata-se de ensaio clínico randomizado duplo cego, placebo-controlado com cross-over
que teve como objetivo testar a hipótese de que a espironolactona como quarta
droga em esquema de tratamento da hipertensão resistente seria superior aos
outros anti-hipertensivos não diuréticos na redução da pressão arterial. A pressão arterial sistólica (PAS) em domicílio era baseada
em leituras de aparelho de monitorização calibrado; foram considerados
hipertensos aqueles que apresentavam PAS de ambulatório ≥ 140mmHg (ou ≥135 mm
Hg para DM) e média de PAS em domicílio (18 leituras de 4 dias) ≥ 130mmHg,
apesar do tratamento por pelo menos 3 meses, com doses máximas toleradas de três
medicamentos, sendo eles um inibidor de enzima conversora da angiotensina, um
diurético tiazídico e um bloqueador de canal de cálcio. Os desfechos primários
foram analisados de forma hierárquica: 1º, a diferença na média da PAS entre a
espironolactona e placebo; 2º a diferença na média da PAS entre espironolactona
e a média das duas outras drogas ativas; 3º, a diferença na média da PAS entre
espironolactona e cada um dos outros dois fármacos individualmente. A análise
foi por intenção de tratar. Foram randomizados 335 pacientes entre 2009 a 2014;
285 receberam espironolactona (25-50mg), 282 doxazosina (4-8mg), 285 bisoprolol
(5-10mg) e 274 placebo, intercalando os grupos numa ordem pré atribuída para
cada 12 semanas de tratamento. As doses eram duplicadas após 6 semanas, sem
período de whashout. 230 pacientes completaram todos os ciclos.
A
redução média na PAS em domicílio pela espironolactona foi superior ao placebo
(-8,7 mmHg [IC de 95% para -9,72 a -7,69] P <0,0001), superior à média dos outros
dois tratamentos em conjunto (doxazosina e bisoprolol, -4,26 [-5,13 a -3,38] P
<0,0001), e superior, quando comparado com os tratamentos individuais: vs. doxazosina (-4,03 [-5,04 a -3,02] P
<0,0001) e vs. bisoprolol (-4,48
[-5,50 a -3,46] P <0,0001). De acordo com a concentração de
renina plasmática no baseline, a espironolactona
foi o tratamento mais eficaz na redução da PAS, mas a sua margem de
superioridade e probabilidade de ser a mais eficaz individualmente era quando
os níveis séricos estavam na extremidade inferior da distribuição. Todos os
tratamentos foram bem tolerados. Em apenas seis dos 285 pacientes que receberam
espironolactona, o potássio sérico ultrapassou nível de 6 mmol/L isoladamente.
Durante o clube de revista foram discutidos os seguintes pontos:
•
Alguns pacientes provavelmente
tinham hiperaldosteronismo, visto que quanto menores os valores de renina
plasmática, melhores os resultados da espironolactona;
•
O uso das aferições da
PA domiciliar traz maior validade externa ao estudo;
•
Apesar da inexistência
de períodos de washout, foi visto que no final de períodos de tratamento
com doses mais altas as reduções na PAS foram maiores, sendo possível que com
doses maiores os resultados sejam ainda mais evidentes;
•
Apesar de conhecido
efeito em redução de mortalidade com melhora do controle da hipertensão, não
foram avaliados desfechos duros no período acompanhado.
Pílula do clube: a espironolactona foi a mais eficaz droga a ser
adicionada no tratamento da hipertensão resistente, principalmente em doses
mais altas e naqueles pacientes que têm níveis plasmáticos de renina mais
baixos, sem demonstrar aumento de efeitos adversos em relação às demais drogas
testadas.
Discutido no Clube de Revista de
19/10/2015.
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