Isabelle Steineck, Jan Cederholm, Björn Eliasson, Araz Rawshani,
Katarina Eeg-Olofsson, Ann-Marie Svensson, Björn Zethelius, Tarik Avdic,Mona
Landin-Olsson, Johan Jendle, SoffiaGudbjörnsdóttir, the Swedish National
Diabetes Register
BMJ 2015, 350:h3234
http://www.bmj.com/content/350/bmj.h3234
Trata-se de estudo
observacional com base no registro sueco de diabetes, que comparou pacientes
com diabetes tipo 1 que usavam tratamento com múltiplas doses de insulina (MDI,
n=15.727) vs. tratamento com bomba de
infusão continua de insulina (CSII, n=2.441) com o objetivo de avaliar a
mortalidade cardiovascular. No total ocorreram 1.423 eventos em 114.135
pessoas-ano. Os pacientes do grupo CSII eram mais jovens e mais
“saudáveis” (menor prevalência de tabagistas, insuficiência renal, história de
doença cardiovascular, insuficiência cardíaca, uso de drogas anti-hipertensivas,
hipolipemiantes e aspirina) e com maior nível educacional. No final de 6,8 anos
de observação, os pacientes em CSII tiveram menor incidência de eventos
coronarianos fatais e não fatais (4,0 vs.
6,7%), de doença cardiovascular fatal (1,2 vs.
3,3%), de mortalidade por todas as causas (3,4 vs. 7,1%) e de doença coronariana fatal (1,0 vs. 2,9%), após ajustes por escore de propensão. Durante o
acompanhamento, não houve diferença na HbA1c entre os grupos (média de 8%). Entre
aqueles pacientes que apresentaram 3 ou mais eventos de hipoglicemia durante o
estudo, o grupo CSII apresentaram menor incidência de hipoglicemias. Durante a
apresentação, foram discutidos os seguintes itens:
·
O tratamento do diabetes na Suécia é coberto por plano de saúde,
não havendo indicação financeira ou por diretriz médica para a escolha do
tratamento. A decisão de indicar a bomba de insulina é feita em conjunto pelo
paciente e seu médico;
·
Com a finalidade minimizar as diferenças entre os grupos, já que
o grupo em uso de bomba de insulina era mais jovem e mais saudável, foi usado o
escore de propensão, que busca equilibrar a distribuição das covariáveis do baseline para minimizar/reduzir os vieses
de confusão quando se usam dados de estudo observacional para estimar os
efeitos de tratamento/intervenção. Embora seja uma análise válida não é capaz
de excluir todos os possíveis confundidores;
·
Outros fatores, que não apenas a bomba de insulina em si, podem
ser responsáveis pelos resultados encontrados. Um maior nível socioeconômico
ou de educação em diabetes pode influenciar o desfecho funcionando como viés de
alocação (decisão por iniciar uso de bomba de insulina em pacientes com maior
entendimento da doença) e posteriormente contribuindo para melhor controle
glicêmico, já que o uso da bomba de insulina requer maior treinamento em
relação ao seu uso, monitorização glicêmica frequente, orientação nutricional e
sobre atividade física, independente da via de administração de insulina.
Pílula do Clube: Em estudo
observacional, o uso de bomba de insulina em pacientes com DM1 esteve associado
a menor incidência de eventos coronarianos fatais e não fatais, mortalidade
cardíaca e mortalidade por todas as causas quando comparado aos usuários de
múltiplas doses de insulina. Estes resultados devem ser analisados sob a ótica das
limitações inerentes aos estudos observacionais e aos múltiplos ajustes (escore
de propensão) usados para minimizar as diferenças entre os grupos.
Discutido no Clube de
Revista de 31/08/2015.
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