quinta-feira, 21 de janeiro de 2016

Insulin pump therapy, multiple daily injections, and cardiovascular mortality in 18 168 people with type 1 diabetes: observational study

Isabelle Steineck, Jan Cederholm, Björn Eliasson, Araz Rawshani, Katarina Eeg-Olofsson, Ann-Marie Svensson, Björn Zethelius, Tarik Avdic,Mona Landin-Olsson, Johan Jendle, SoffiaGudbjörnsdóttir,  the Swedish National Diabetes Register

BMJ 2015, 350:h3234
http://www.bmj.com/content/350/bmj.h3234

Trata-se de estudo observacional com base no registro sueco de diabetes, que comparou pacientes com diabetes tipo 1 que usavam tratamento com múltiplas doses de insulina (MDI, n=15.727) vs. tratamento com bomba de infusão continua de insulina (CSII, n=2.441) com o objetivo de avaliar a mortalidade cardiovascular. No total ocorreram 1.423 eventos em 114.135 pessoas-ano. Os pacientes do grupo CSII eram mais jovens e mais “saudáveis” (menor prevalência de tabagistas, insuficiência renal, história de doença cardiovascular, insuficiência cardíaca, uso de drogas anti-hipertensivas, hipolipemiantes e aspirina) e com maior nível educacional. No final de 6,8 anos de observação, os pacientes em CSII tiveram menor incidência de eventos coronarianos fatais e não fatais (4,0 vs. 6,7%), de doença cardiovascular fatal (1,2 vs. 3,3%), de mortalidade por todas as causas (3,4 vs. 7,1%) e de doença coronariana fatal (1,0 vs. 2,9%), após ajustes por escore de propensão. Durante o acompanhamento, não houve diferença na HbA1c entre os grupos (média de 8%). Entre aqueles pacientes que apresentaram 3 ou mais eventos de hipoglicemia durante o estudo, o grupo CSII apresentaram menor incidência de hipoglicemias. Durante a apresentação, foram discutidos os seguintes itens:
·         O tratamento do diabetes na Suécia é coberto por plano de saúde, não havendo indicação financeira ou por diretriz médica para a escolha do tratamento. A decisão de indicar a bomba de insulina é feita em conjunto pelo paciente e seu médico;
·         Com a finalidade minimizar as diferenças entre os grupos, já que o grupo em uso de bomba de insulina era mais jovem e mais saudável, foi usado o escore de propensão, que busca equilibrar a distribuição das covariáveis do baseline para minimizar/reduzir os vieses de confusão quando se usam dados de estudo observacional para estimar os efeitos de tratamento/intervenção. Embora seja uma análise válida não é capaz de excluir todos os possíveis confundidores;
·         Outros fatores, que não apenas a bomba de insulina em si, podem ser responsáveis pelos resultados encontrados. Um maior nível socioeconômico ou de educação em diabetes pode influenciar o desfecho funcionando como viés de alocação (decisão por iniciar uso de bomba de insulina em pacientes com maior entendimento da doença) e posteriormente contribuindo para melhor controle glicêmico, já que o uso da bomba de insulina requer maior treinamento em relação ao seu uso, monitorização glicêmica frequente, orientação nutricional e sobre atividade física, independente da via de administração de insulina.  

Pílula do Clube: Em estudo observacional, o uso de bomba de insulina em pacientes com DM1 esteve associado a menor incidência de eventos coronarianos fatais e não fatais, mortalidade cardíaca e mortalidade por todas as causas quando comparado aos usuários de múltiplas doses de insulina. Estes resultados devem ser analisados sob a ótica das limitações inerentes aos estudos observacionais e aos múltiplos ajustes (escore de propensão) usados para minimizar as diferenças entre os grupos.


Discutido no Clube de Revista de 31/08/2015.

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