Guided Self-Help for Pediatric Obesity in Primary Care: A Randomized Clinical Trial

 Kyung E Rhee , Lourdes Herrera , David Strong , Eastern Kang-Sim , Yuyan Shi , Kerri N Boutelle

Pediatrics 2022 Jul 1;150(1):e2021055366.

https://publications.aap.org/pediatrics/article-abstract/150/1/e2021055366/188283/Guided-Self-Help-for-Pediatric-Obesity-in-Primary?redirectedFrom=fulltext

 

A obesidade e o sobrepeso infantis são problemas de saúde pública de prevalência crescente - mais de um terço das crianças nos Estados Unidos apresenta excesso de peso. A mudança de hábito de vida é fundamental para a redução de peso, porém, as estratégias comportamentais para manejo da obesidade infantil com comprovação científica demandam serviços especialziados disponibilizados em centros acadêmicos. Uma das abordagens de eficácia previamente estudada  é a Family Based  Behavioral Therapy (FBT) - acompanhamento semanal em terapia em grupo realizada em centro acadêmico, envolvendo grupos separados para cuidadores e para crianças. A FBT totaliza 26 horas de tratamento ao longo de seis meses. Guided Self Help (GSH) é a estratégia alternativa em estudo, que além de demandar 6 horas de tratamento ao longo de 6 meses, tem frequência quinzenal após as primeiras 4 semanas de intervenção, é de caráter individualizado e pode ser ofertada em serviços da atenção primária. Este estudo se propõe a comparar FBT  e GSH em relação a melhora no excesso de peso - alteração no Z score, mudanças no % de peso em relação ao p95 (%BMI p95) e na diferença do peso em kg/m2 para o P95 (ΔBMI p95) -  e características de atrito (proporção de pacientes que faltam 3 consultas consecutivas) em populações vulneráveis na região da Califórnia - EUA. A ideia dos pesquisadores é que a abordagem GSH teria mais sucesso e menor atrito no tratamento na população vulnerável, que tipicamente tem mais dificuldade de aderir ao tratamento FBT.

Trata-se de um ensaio clínico randomizado 1:1, não cegado, cujos pacientes foram captados em serviços de atenção primária durante consultade de puericultura - quando era detectado um IMC acima do p85 durante a consulta de rotina, era proposta a participação do estudo. Foram incluídas crianças entre 5-13 anos com sobrepeso ou obesidade, e cujo cuidador responsável pela preparação do alimento estivesse disponível para participar e apresentasse nível de leitura superior à 5ª série. Foram excluídos pacientes com limitação de mobilidade física, uso de medicamentos com efeito conhecido no IMC, além de famílias com mais de uma criança (era oferecido o tratamento para as duas crianças, mas só uma era randomizada para o estudo).  Apesar de não cegado, o pesquisador responsável pela randomização não tinha contato com os pacientes e as famílias não sabiam qual era a hipótese em estudo. As terapias duraram 6 meses e os pacientes foram acompanhados por um período adicional de 6 meses, totalizando um seguimento de 12 meses. 

Dos 716 pacientes referenciados ao estudo, apenas 164 foram randomizados, caracterizando uma amostra menor do que a inicialmente proposta no cálculo amostral (n=200). Porém, houve apenas 5 perdas, e 159 pacientes terminaram o estudo (o n final esperado com a perda de 20% era de 160), mantendo o poder inicialmente calculado. A população em estudo era majoritariamente obesa (Z score baseline acima de 2 em ambos grupos) e os cuidadores tinham um IMC médio de acima de 30 kg/m2. O grupo GSH teve mais chances de comparecer às sessões (OR 2,22; IC95% 1,21 a 4,06) em relação ao FBT. Sexo, idade e etnia não foram preditivos de adesão, porém famílias com menor renda tinham menores chances de comparecer ao tratamento (P<0,01). GSH taxas de atrito 67% menores que FBT (Hazard Ratio de 0,33; IC95% 0,22 a 0,50), porém as taxas de atrito foram maiores do que esperado em ambos os grupos - 75% FBT vs. 48% GSH (P<0,01). Em relação à perda de peso ambos grupos tiveram mudanças semelhantes de Z score de IMC (P=0,53) e %BMIp95 (P=0,1). As mudanças de peso, apesar de significativas (P<0,01 em relação ao basal), foram discretas nos dois grupos: FBT baseline z +2,13 | pós tratamento z + 2,05 | 6 meses após z +2,06 vs. GSH baseline z +2,13 | pós tratamento z + 2,06 | 6 meses após z +2,07. Os grupos não diferiram em reganho de peso quando analisado Z score, porém o grupo GSH teve maior reganho de peso quando analisado os parâmetros %BMIp95 (P=0,02) e ΔBMI p95 (P<0,01), que foram descritos pelos próprios pesquisadores como melhores para avaliação de mudança de adiposidade na população obesa. Em análise pos-HOC, GSH foi semelhante a FBT quando analisados apenas pacientes com presença a sessões acima de 50%. No Clube de Revista foram discutidos os seguintes pontos:

• A abordagem de estilo de vida para manejo da obesidade infantil segue um desafio da prática diária;

• Ambas abordagens parecem benéficas, mas mesmo a abordagem dita mais conveniente demanda muito tempo das famílias e das equipes de saúde. Não é usual encontrar na prática clínica famílias tão engajadas no tratamento da obesidade;

• O estudo excluiu populações frequentemente vistas em consultórios, como crianças em uso de anti-psicóticos atípicos;

• A abordagem GSH tem o potencial de ser mais demandandante para as equipes de saúde, uma vez que é oferecida em caráter individual. 

Pílula do Clube: apesar de comprovação através de ensaios clínicos da eficácia da FBT, nenhuma abordagem comportamental para obesidade infantil até o momento demonstra resultados robustos na perda de peso. O sucesso do tratamento geralmente é determinado pela estabilização/melhora discreta de Z score, o que não necessariamente tem reflexo no peso da balança.

Discutido no Clube de Revista de 10/10/2022.

Testosterone treatment to prevent or revert type 2 diabetes in men enrolled in a lifestyle programme (T4DM): a randomised, double-blind, placebo-controlled, 2-year, phase 3b trial

 Gary Wittert, Karen Bracken, Kristy P Robledo, Mathis Grossmann, Bu B Yeap, David J Handelsman, Bronwyn Stuckey, Ann Conway, Warrick Inder, Robert McLachlan, Carolyn Allan, David Jesudason, Mark Ng Tang Fui, Wendy Hague, Alicia Jenkins, Mark Daniel, Val Gebski, Anthony Keech

Lancet Diabetes Endocrinol 2021, 9(1):32-45 https://www.thelancet.com/journals/landia/article/PIIS2213-85872030367-3/fulltext 

Baixas concentrações de testosterona séricas são comuns em homens com sobrepeso ou obesos e estão associadas a um risco aumentado de desenvolvimento de diabetes tipo 2 (DM2). Por sua vez, o tratamento com testosterona diminui a massa gorda e aumenta a massa muscular. Em estudos anteriores o uso de testosterona foi associado a melhoras em paramêtros metabólicos em pacientes com DM2 e pré-DM. O presente estudo, T4DM, foi um ensaio randomizado de fase 3b, duplo-cego, controlado por placebo, de 2 anos realizado em seis centros de cuidados terciários australianos. 

Os participantes elegíveis eram homens com idade entre 50 e 74 anos, com circunferência da cintura de 95 cm ou mais, que apresentavam intolerância à glicose por TOTG (até 200 mg/dL) ou diabetes tipo 2 recém-diagnosticado. Os participantes elegíveis deveriam ter uma concentração de testosterona total sérica ≤ 14 nmol/L (403,8 ng/dL) na triagem. O corte de testosterona foi aumentado para 13 nmol/L (374,9 ng/dL) em 18 de março de 2013 e o limite inferior inicial de 8 nmol/L (230,7 ng/dL) foi removido dos critérios de elegibilidade em 26 de junho de 2013, desde que uma avaliação endócrina excluísse patologia do eixo HPT que exigisse tratamento. Um ano após o período de recrutamento de 4 anos (em 18 de fevereiro de 2014), foi incluído participantes com TOTG 2h até 270 mg/dL que não haviam sido diagnosticados anteriormente com DM2. Os participantes foram excluídos se fossem considerados tendo alto risco cardiovascular ou DCV estabelecida, história pessoal ou familiar de trombofilia e hematócrito superior a 50%, dentre outros critérios de exclusão.

Os participantes foram designados aleatoriamente (1:1) para os grupos de tratamento com testosterona ou placebo. Todos os participantes foram inscritos em um programa de estilo de vida de 2 anos fornecido pela Vigilantes do Peso, estabelecido para ser aceitável para os homens e eficaz na prevenção do DM2. O programa forneceu um site interativo, reuniões semanais de grupo, diretrizes de dieta e atividade e ferramentas de automonitoramento que permitiram aos participantes registrar sua alimentação, atividade física e detalhes de pesagem. A adesão foi avaliada categoricamente (sim ou não) em cada consulta clínica. Undecanoato de testosterona (1000 mg - 4 mL) ou placebo foram administrados por injeção intramuscular profunda no baseline, 6 semanas e, posteriormente, a cada 3 meses por 2 anos. Amostras de sangue foram obtidas antes da administração de cada dose. Os dois desfechos primários foram a incidência de diabetes tipo 2 em 2 anos e a alteração média na glicose de 2 h no TOTG em 2 anos em comparação com o baseline. Os desfechos secundários incluíram normalização da glicose de 2 h no TOTG, início de terapia farmacológica para DM2, adesão ao programa de estilo de vida, e  alterações em 2 anos a partir do baseline: glicemia de jejum e HbA1c; peso corporal; circunferência da cintura; composição corporal e força de preensão. Os desfechos primários foram analisados ​​de acordo com o princípio da intenção de tratar, incluindo dados de todos os participantes com TOTG em 2 anos (21– 27 meses).

 Os dois desfechos primários foram a incidência de diabetes tipo 2 em 2 anos e a alteração média na glicose de 2 h no TOTG em 2 anos em comparação com o baseline. 

Os resultados do estudo mostraram que o tratamento com testosterona reduziu significativamente o risco de DM2 (RR 0,59; IC95% 0,43 a 0,80; P=0,0007) em 2 anos em comparação com placebo (po rmeio da análise da glicose de 2h no TOTG < 200 mg/dl), com uma diferença entre os grupos no TOTG de 2h de - 13,5 mg/dL (- 19,8 a - 7,2 mg/dL). Os efeitos benéficos no metabolismo da glicose foram independentes da concentração basal de testosterona. Comparada ao placebo, a testosterona foi associada a uma maior diminuição da massa gorda, aumento da massa e força muscular esquelética, e melhora da função sexual. No que diz respeito à segurança, em comparação com placebo, o tratamento com testosterona não foi associado com excesso de eventos adversos cardiovasculares ou câncer de próstata. No entanto, houve aumento do hematócrito e do PSA associado ao uso de testosterona. Um aumento do hematócrito para 54% ou mais foi sinalizado em 106 (22%) dos 491 participantes tratados com testosterona, com 25 participantes cessando o tratamento prematuramente. No Clube de Revista foram debatidos os seguintes pontos:

• O estudo apresenta diversas alterações no protocolo ao longo do período de randomização (como a alteração do cutoff da testosterona de 14 para 13 nmol/L e a inclusão de participantes com DM recém diagnosticado);

• Consideramos que o método de análise do desfecho primário por meio EXCLUSIVAMENTE de uma única medida da glicose de 2h no TOTG (sem incluir dados de GJ e A1c) é insuficiente para determinação de reversão ou cura do diabetes tipo 2. 

Pílula do Clube: consideramos prematuro defender o uso de testosterona para prevenção de diabetes em homens sem hipogonadismo patológico. Os dados disponíveis até o momento ainda são inconsistentes. Além disso, a exposição à dose mínima, duração de tratamento, durabilidade do efeito e segurança a longo prazo e resultados cardiovasculares do tratamento com testosterona ainda precisam ser determinados. 

Discutido no Clube de Revista de 03/10/2022.