Comentário do Clube de Revista de 05/11/2012

A Randomized Trial of Sugar-Sweetened Beverages and Adolescent Body Weight

Cara B. Ebbeling, Henry A. Feldman, Virginia R. Chomitz, Tracy A. Antonelli, Steven L. Gortmaker, Stavroula K. Osganian, and David S. Ludwig.

N Engl J Med 2012; 367:1407-1416.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1203388

            Neste ensaio clínico randomizado, aberto, unicego (avaliadores), foi avaliado o ganho de peso em adolescentes com sobrepeso ou obesidade randomizados para consumo de bebidas não calóricas em relação ao grupo controle (bebidas contendo açúcar) após um ano de intervenção e um ano de seguimento. Para isso, foram incluídos 224 adolescentes com consumo médio de 360 ml por dia de bebidas contendo açúcar para o grupo experimental (n=110, bebidas não calóricas) ou grupo controle (n=114, bebidas açucaradas). O grupo experimental recebeu uma intervenção multicomponente durante o 1º ano do estudo: bebidas não calóricas, ligações mensais motivacionais aos pais, visitas de check-in com os participantes, além de mensagens por escrito enviadas aos participantes sobre o consumo de bebidas, que não incluía orientações sobre demais comportamentos dietéticos e atividade física. O grupo controle recebeu verba financeira para gastar no mercado, sem orientações sobre o que comprar (estratégia de retenção). O desfecho primário consistiu na diferença do IMC após 2 anos. As taxas de adesão ao estudo foram elevadas: 97% em 1 ano e 93% em 2 anos. O consumo de bebidas açucaradas foi semelhante entre os grupos no basal (1,7 porções ao dia), reduziu-se em ambos os grupos, sendo próximo a zero no grupo experimental em 1 ano e permaneceu mais baixa nesse grupo em relação ao controle após 2 anos. A mudança no IMC não diferiu significativamente em 2 anos (-0,3; P=0,46); porém, a diferença entre os grupos em 1 ano (enquanto a intervenção durou) foi significativa tanto para o IMC (−0,57, P=0,045) quanto para o peso (−1,9 kg, P=0,04). Durante o Clube de Revista, os seguintes pontos foram discutidos:

·         O estudo foi aberto, o que pode ter levado a vieses;

·         As informações foram baseadas em auto-relato (registro alimentar, nível de atividade física), o que também é suscetível a viés;

·         O desfecho secundário de redução de IMC e peso em 1 ano foi atingido, resultado que deve ser valorizado à luz do contexto do estudo: em vigência de intervenção, ela é eficaz; uma vez que os indivíduos deixam de sofrer esta intervenção, perde-se o efeito (resultados de 2 anos).

Pílula do Clube: Entre adolescentes com sobrepeso e obesidade, o ganho de peso foi significativamente menor no grupo experimental apenas durante o período de intervenção, sem diferença no IMC após 2 anos de acompanhamento. Uma vez que a intervenção em reduzir o consumo de bebidas açucaradas em adolescentes só mostrou resultado benéfico enquanto sistematicamente realizada, estratégias para sua implementação de forma continuada nesta população devem ser idealizadas.

Comentário do Clube de Revista de 29/10/2012

Insulin Degludec Versus Insulin Glargine in Insulin-Naive Patients With Type 2 Diabetes

Bernard Zinman, Athena Philis-Tsimikas, Bertrand Cariou, Yehuda Handelsman, Helena W. Rodbard, Thue Johansen, Lars Endahl, Chantal Mathieu, on the behalf of the BEGIN once long trial investigators

Diabetes Care published ahead of print October 5, 2012

http://care.diabetesjournals.org/content/early/2012/10/02/dc12-1205.abstract

            Neste ensaio clínico randomizado de não inferioridade foram comparadas duas diferentes insulinas em pacientes com diabetes tipo 2 virgens de tratamento com insulina. Para isso, foram analisados dados de 1030 pacientes com HbA_1c entre 7-10% randomizados para dois grupos (proporção 3:1): insulina degludec (n=773) ou insulina glargina (n=257), ambas em dose única diária com aumento gradual da mesma até atingir glicemia de jejum entre 70-88 mg/dL. Todos os pacientes vinham em uso apenas de antidiabéticos orais que, após a randomização eram suspensos, exceto metformina e inibidores da DPP-4. O estudo foi realizado sem cegamento para as intervenções e o seguimento foi de 52 semanas. O desfecho principal foi a diferença entre HbA_1c basal e após 52 semanas de tratamento. Os desfechos secundários avaliados foram: diferença na glicemia de jejum, diferença na média das glicemias capilares e qualidade de vida (escore SF-36). A diferença da HbA_1c foi não inferior no grupo degludec comparado com o grupo glargina (1,06 vs. 1,19%, com uma diferença de 0,09% IC 95% -0,04 a 0,22). Os desfechos secundários também não foram diferentes entre os grupos, exceto por uma diferença de um ponto no escore SF-36 em favor do grupo degludec. A taxa geral de hipoglicemias foi igual entre os grupos, com uma taxa menor de hipoglicemias graves (0,003 vs 0,023, RR = 0,14, p = 0,017) e noturnas (0,27 vs 0,5, RR = 0,51, p = 0,004) no grupo degludec. Durante o Clube de Revista, os seguintes pontos foram discutidos:

• O estudo não foi cegado, sujeito, portanto a vieses, em especial de aferição;
• O alvo definido para a glicemia de jejum pareceu excessivamente baixo;
• Foram incluídos pacientes com controle glicêmico adequado, ou muito próximo disso, para os quais dificilmente seria indicada insulinoterapia;
• As taxas de perdas foram significativas ao longo do estudo, próximas a 30%;
• Considerando o desenho aberto do estudo, é de difícil valorização a avaliação de qualidade de vida;
• O benefício na redução de hipoglicemias com a insulina degludec foi de pequena magnitude, de significância clínica questionável;

Pílula do Clube: A insulina degludec determinou controle glicêmico (níveis de HbA_1c) não inferior ao grupo de insulina glargina em pacientes virgens de insulina. Considerando-se as limitações do estudo, o perfil de pacientes selecionados e a pequena significância clínica das diferenças encontradas, não parece haver vantagens em usar insulina degludec ao invés de insulina glargina em pacientes com diabetes tipo 2 virgens de insulina.

Comentário do Clube de Revista de 15/10/2012

Effect of Tight Glucose Control with Insulin on the Thyroid Axis of Critically Ill Children and Its Relation with Outcome

Marijke Gielen, Dieter Mesotten, Pieter J. Wouters, Lars Desmet, Dirk Vlasselaers, Ilse Vanhorebeek, Lies Langouche,

 and Greet Van den Berghe

JCEM 2012, 97: 3569-3576

http://jcem.endojournals.org/content/97/10/3569.long

            Nesta subanálise de um ECR foi avaliada a influência do controle glicêmico estrito no eixo tireoidiano e a relação desta interação com a chance de alta da UTI em crianças criticamente doentes. Dessa forma, foram analisados dados de 588 pacientes admitidos em UTI por diversas indicações – 80% pós-operatório de cirurgia cardíaca – randomizados para controle glicêmico estrito (alvo de 50-80 mg/dL para crianças < 1 ano e de 70-100 mg/dL para crianças entre 1-16 anos) ou controle glicêmico usual (alvo 180-215 mg/dL). Ambos os grupos foram tratados com insulina humana – Actrapid HM ® – quando a glicemia passava do limite superior do alvo para a estratégia. Foi avaliada a influência dos níveis dos hormônios tireoidianos no desfecho de interesse: chance de alta breve da UTI. Observou-se uma redução mais acentuada na relação T3/rT3 no grupo de tratamento intensivo. Além disso, esta redução na ativação de T4 em T3 foi associada com uma maior chance de alta breve da UTI, após ajuste para diversas variáveis. Durante o Clube de Revista, os seguintes pontos foram discutidos:

• A análise proposta não foi pré-especificada e não se encontra descrita no registro do estudo;
• A faixa etária dos pacientes incluídos foi muito ampla (0 – 18 anos);
• Trata-se de uma amostra composta principalmente de pacientes com menos de 1 ano e submetidos à cirurgia cardíaca;
• O alvo da estratégia intensiva parece ser muito rigoroso, mesmo em se tratando de crianças sem diabetes prévio;
• A avaliação dos valores de TSH em 3 dias é questionável, uma vez que este hormônio demora semanas para alterar-se após uma mudança no eixo hipotálamo-hipófise-tireóide;

Pílula do Clube: A hipótese de um efeito benéfico na redução da ativação (produção de T3) e aumento da inativação do T4 (conversão a sua forma inativa, rT3) é sugerida neste estudo. Este trabalho serve como gerador de hipóteses, mas seus achados não são robustos o suficiente para estabelecer relação causal entre redução da ativação/aumento da inativação de T4 no doente agudo e evolução clínica destes pacientes.