sexta-feira, 16 de dezembro de 2011

Comentário do Clube de Revista de 06/12/2011

Niacin in Patients with Low HDL Cholesterol Levels Receiving Intensive Statin Therapy
The AIM-HIGH Investigators

 N Engl J Med 2011, Nov 15. [Epub ahead of print]

            Neste ECR, duplo cego e multicêntrico, foi testada a hipótese de que a adição de niacina de liberação prolongada associada a estatina reduziria eventos cardiovasculares. Para isso foram randomizados 3414 pacientes com 45 anos ou mais e doença cardiovascular estabelecida. Todos os pacientes tinham níveis séricos de HDL baixo (<40 mg/dL para homens e <50 mg/dL para mulheres), triglicerídios elevados (150 a 400 mg/dL) e LDL<180 mg/dL sem usar estatina. Os pacientes foram randomizados para receber sinvastatina (40 ou 80 mg por dia, ajustada para atingir níveis de LDL de 40 a 80 mg/dL) com ou sem niacina (1500 a 2000 mg por dia). Os pacientes randomizados para placebo recebiam uma dose baixa de niacina de liberação imediata (50 a 100 mg) para manter o cegamento do estudo. O desfecho primário inicial dos autores foi um desfecho composto (morte por doença coronariana, IAM não fatal, AVC isquêmico ou síndrome coronariana de alto risco). Este desfecho foi modificado com o decorrer do estudo pela baixa incidência com a troca da “síndrome coronariana de alto risco” por “hospitalização por síndrome coronariana e revascularização coronariana ou cerebral por sintomas”. Em relação a este desfecho primário “modificado” não houve diferença nas taxas de eventos dos dois grupos (16,2% para o grupo placebo vs. 16,4% para o grupo niacina, P=0,8), apesar de aumento significativo dos níveis séricos de HDL no grupo que recebeu niacina. Durante o Clube de Revista os seguintes pontos foram ressaltados:
  • Houve participação da indústria farmacêutica produtora do medicamento em estudo (Niacina) no financiamento do estudo;
  • Os pacientes passaram por uma fase de run in, na qual aqueles pacientes que apresentassem “perfil de efeitos adversos inaceitáveis” eram excluídos;
  • Apenas 42% dos pacientes incialmente triados para o estudo foram randomizados; a amostra ficou pobre em mulheres (menos de 15%) e minorias étnicas (menos de 10%), o que dificulta a extrapolação dos dados;
  • Houve troca do desfecho primário ao longo do estudo com relaxamento dos critérios iniciais;
  • O estudo foi interrompido precocemente por não haver benefício. Apesar de ser baseado em critérios previamente estabelecidos, este fato pode levar a resultados diferentes dos que seriam encontrados ao final do seguimento planejado inicialmente;

Pílula do Clube: o uso de niacina associado a estatina em pacientes com doença cardiovascular estabelecida e HDL baixo não diminui a taxa de eventos cardiovasculares. As limitações do estudo citadas acima não permitem que essa conclusão seja definitiva e estudos subsequentes serão necessários para determinar o papel deste medicamento no tratamento de pacientes com doença cardiovascular. 

Comentário do Clube de Revista de 29/11/2011

Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes
The HAPO Study Cooperative Research Group*
N Engl J Med 2008; 358:1991-2002.


Esta coorte incluiu 25.505 gestantes, e teve objetivo de avaliar a relação entre glicemia materna e desfechos perinatais. Foram selecionadas pacientes em 15 centros de 9 países. Destas pacientes, 23.316 foram incluídas após realização de teste oral de tolerância a glicose com 75 gramas de glicose (TTG 75g) entre 24 e 32 semanas. Foram excluídas pacientes com glicemia de jejum ≥105 mg/dL e glicemia duas horas após 75 gramas de glicose ≥200 mg/dL. Os desfechos primários foram peso do recém nascido acima do percentil 90, cesariana primária, hipoglicemia neonatal e nível sérico de peptídeo C acima do percentil 90 no sangue do cordão umbilical. Como resultado principal, o estudo demonstrou que com o aumento da glicemia nos três tempos do TTG 75g (0, 60 e 120 minutos) houve aumento progressivo do risco de macrossomia, cesariana primária e elevação dos níveis de peptídeo C acima do percentil 90. A ocorrência de hipoglicemia neonatal apresentou correlação fraca com os níveis de glicemia materna. Não foram identificados pontos de corte nos níveis de glicemia em nenhum dos tempos pós-TTG avaliados. Durante o Clube de Revista de terça-feira, os seguintes pontos foram discutidos:
     ·     O estudo contou com um grande número de pacientes, com um grande número de centros, o que favorece a extrapolação dos resultados;
   ·    Trata-se de um estudo observacional, não havendo como afirmar se intervenções sobre os fatores em estudo alterariam os desfechos encontrados;
   ·  Os desfechos primários escolhidos pelos autores não incluíram desfechos duros do recém nascido;

Pílula do Clube: este estudo demonstrou que a glicemia materna está associada com aumento de risco para macrossomia, cesariana primária e elevação do peptídeo C no sangue do cordão umbilical, não havendo ponto de corte nos tempos 0, 60 e 120 minutos do TTG 75g. Estes dados são insuficientes para mudanças nos critérios diagnósticos vigentes. 

Lower versus Traditional Treatment Threshold for Neonatal Hypoglycemia

van Kempen AAMW, Eskes PF, Nuytemans DHGM, van der Lee JH, Dijksman LM, van Veenendaal NR, van der Hulst FJPCM, Moonen RMJ, Zimmermann LJI...