Comentário do Clube de Revista de 06/12/2011

Niacin in Patients with Low HDL Cholesterol Levels Receiving Intensive Statin Therapy

The AIM-HIGH Investigators

 N Engl J Med 2011, Nov 15. [Epub ahead of print]

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1107579

            Neste ECR, duplo cego e multicêntrico, foi testada a hipótese de que a adição de niacina de liberação prolongada associada a estatina reduziria eventos cardiovasculares. Para isso foram randomizados 3414 pacientes com 45 anos ou mais e doença cardiovascular estabelecida. Todos os pacientes tinham níveis séricos de HDL baixo (<40 mg/dL para homens e <50 mg/dL para mulheres), triglicerídios elevados (150 a 400 mg/dL) e LDL<180 mg/dL sem usar estatina. Os pacientes foram randomizados para receber sinvastatina (40 ou 80 mg por dia, ajustada para atingir níveis de LDL de 40 a 80 mg/dL) com ou sem niacina (1500 a 2000 mg por dia). Os pacientes randomizados para placebo recebiam uma dose baixa de niacina de liberação imediata (50 a 100 mg) para manter o cegamento do estudo. O desfecho primário inicial dos autores foi um desfecho composto (morte por doença coronariana, IAM não fatal, AVC isquêmico ou síndrome coronariana de alto risco). Este desfecho foi modificado com o decorrer do estudo pela baixa incidência com a troca da “síndrome coronariana de alto risco” por “hospitalização por síndrome coronariana e revascularização coronariana ou cerebral por sintomas”. Em relação a este desfecho primário “modificado” não houve diferença nas taxas de eventos dos dois grupos (16,2% para o grupo placebo vs. 16,4% para o grupo niacina, P=0,8), apesar de aumento significativo dos níveis séricos de HDL no grupo que recebeu niacina. Durante o Clube de Revista os seguintes pontos foram ressaltados:

• Houve participação da indústria farmacêutica produtora do medicamento em estudo (Niacina) no financiamento do estudo;
• Os pacientes passaram por uma fase de run in, na qual aqueles pacientes que apresentassem “perfil de efeitos adversos inaceitáveis” eram excluídos;
• Apenas 42% dos pacientes incialmente triados para o estudo foram randomizados; a amostra ficou pobre em mulheres (menos de 15%) e minorias étnicas (menos de 10%), o que dificulta a extrapolação dos dados;
• Houve troca do desfecho primário ao longo do estudo com relaxamento dos critérios iniciais;
• O estudo foi interrompido precocemente por não haver benefício. Apesar de ser baseado em critérios previamente estabelecidos, este fato pode levar a resultados diferentes dos que seriam encontrados ao final do seguimento planejado inicialmente;

Pílula do Clube: o uso de niacina associado a estatina em pacientes com doença cardiovascular estabelecida e HDL baixo não diminui a taxa de eventos cardiovasculares. As limitações do estudo citadas acima não permitem que essa conclusão seja definitiva e estudos subsequentes serão necessários para determinar o papel deste medicamento no tratamento de pacientes com doença cardiovascular. 

Comentário do Clube de Revista de 29/11/2011

Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes

The HAPO Study Cooperative Research Group*

N Engl J Med 2008; 358:1991-2002.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0707943

Esta coorte incluiu 25.505 gestantes, e teve objetivo de avaliar a relação entre glicemia materna e desfechos perinatais. Foram selecionadas pacientes em 15 centros de 9 países. Destas pacientes, 23.316 foram incluídas após realização de teste oral de tolerância a glicose com 75 gramas de glicose (TTG 75g) entre 24 e 32 semanas. Foram excluídas pacientes com glicemia de jejum ≥105 mg/dL e glicemia duas horas após 75 gramas de glicose ≥200 mg/dL. Os desfechos primários foram peso do recém nascido acima do percentil 90, cesariana primária, hipoglicemia neonatal e nível sérico de peptídeo C acima do percentil 90 no sangue do cordão umbilical. Como resultado principal, o estudo demonstrou que com o aumento da glicemia nos três tempos do TTG 75g (0, 60 e 120 minutos) houve aumento progressivo do risco de macrossomia, cesariana primária e elevação dos níveis de peptídeo C acima do percentil 90. A ocorrência de hipoglicemia neonatal apresentou correlação fraca com os níveis de glicemia materna. Não foram identificados pontos de corte nos níveis de glicemia em nenhum dos tempos pós-TTG avaliados. Durante o Clube de Revista de terça-feira, os seguintes pontos foram discutidos:

     ·     O estudo contou com um grande número de pacientes, com um grande número de centros, o que favorece a extrapolação dos resultados;

   ·    Trata-se de um estudo observacional, não havendo como afirmar se intervenções sobre os fatores em estudo alterariam os desfechos encontrados;

   ·  Os desfechos primários escolhidos pelos autores não incluíram desfechos duros do recém nascido;

Pílula do Clube: este estudo demonstrou que a glicemia materna está associada com aumento de risco para macrossomia, cesariana primária e elevação do peptídeo C no sangue do cordão umbilical, não havendo ponto de corte nos tempos 0, 60 e 120 minutos do TTG 75g. Estes dados são insuficientes para mudanças nos critérios diagnósticos vigentes.