domingo, 17 de abril de 2011

Comentário do Clube de Revista de 12/04/2011

Growth Hormone plus Childhood Low-Dose Estrogen in Turner’s Syndrome
Judith L. Ross, Charmian A. Quigley, B.S., Dachuang Cao, Penelope Feuillan, Karen Kowal, John J. Chipman, and Gordon B. Cutler.
N Engl J Med 2011;364:1230-42.

Neste ECR double-dummy controlado por placebo os investigadores estudaram o efeito do uso de hormônio do crescimento (GH) e estrógeno em dose ultra-baixa na altura final de meninas com síndrome de Turner. Para isso 149 meninas (5 a 12,5 anos) foram randomizadas em quatro grupos: placebo SC/placebo VO; GH/placebo VO; placebo SC/estrógeno dose muito baixa (25 ng/kg/dia dos 5 aos 8 anos e 50 ng/kg/dia até os 12 anos) VO; GH/estrógeno dose muito baixa. O desfecho primário era a altura na idade adulta, avaliado por intention to treat modificado e per protocol. Como resultado principal, o grupo GH quando comparado com o placebo apresentou ganho de 5 cm na altura final (P<0,001). Em relação ao estrógeno dose muito baixa, não houve ganho significativo de altura (2,1 cm; P=0,059). Durante a discussão do Clube de Revista, os seguintes pontos foram abordados:
·         Apesar da randomização parecer adequada na sua descrição, houve desequilíbrio entre os grupos em relação às variáveis idade cronológica e óssea, resultando em um viés conservador;
·         A dose e o esquema de administração do GH foram diferentes das usadas usualmente, resultando em uma dose mais baixa de GH;
·         A análise dos pacientes per protocol é extremamente limitada, pela grande quantidade de perdas, principalmente nos grupos que estavam usando placebo de GH (cerca de 50%);
·         O estudo não atingiu o número de pacientes planejado e juntamente com as perdas, este fato limita a conclusão em relação ao uso do estrógeno;
·         Não foram avaliados desfechos de qualidade de vida que são importantes no momento de decidir sobre o uso dessas intervenções.
Pílula do Clube: O estudo demonstrou que o GH parece ter um papel no ganho de altura de meninas com síndrome de Turner. Tendo em vistas as falhas metodológicas, o uso deste medicamento ainda deve ser individualizado e discutido com a paciente e familiares.

Comentário do Clube de Revista de 05/04/2011

Effects of fenofibrate on renal function in patients with type 2 diabetes mellitus: the Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD) Study

T. M. E. Davis, R. Ting, J. D. Best,  M. W. Donoghoe, P. L. Drury, D. R. Sullivan, A. J. Jenkins, R. L. O’Connell, M. J. Whiting, P. P. Glasziou, R. J. Simes, Y. A. Kesäniemi, V. J. Gebski, R. S. Scott, A. C. Keech,  on behalf of the FIELD Study investigators

Diabetologia (2011) 54:280–290

            O estudo FIELD foi um ECR que demonstrou que o uso de fibratos em pacientes com DM tipo 2 sem indicação do uso de estatinas não diminui a taxa de eventos coronarianos. Neste estudo foi observado que o uso deste medicamento levou à elevação da creatinina sérica. O artigo discutido no Clube de Revista foi uma reanálise do estudo original que teve como objetivo avaliar se esta elevação era sustentada e se levava à lesão renal. Para isso foram avaliados 661 dos pacientes do FIELD 6 semanas após a suspensão do fibrato. Como resultado principal o estudo mostrou que a creatinina sérica aumenta durante o uso do fenofibrato e que diminui com a sua suspensão. No entanto, a diminuição da função renal foi menor no grupo fenofibrato quando comparado com o grupo placebo. Durante o Clube de Revista os seguintes pontos foram levantados:
  • O aumento da creatinina sérica é discutível clinicamente (0,1 mg/mL);
  • Em nenhum momento do estudo fica claro como os pacientes que participaram desta sub-análise de seguimento foram selecionados;
  • Em relação a desfechos clinicamente significativos, os pacientes do grupo fenofibrato apresentaram taxa maior de duplicação do valor da creatinina (3,0% vs. 1,8%; p<0,001);
  • No início do estudo FIELD, os pacientes com doença renal significativa (creatinina maior que 1,5 mg/mL) foram excluídos.

Pílula do Clube: o uso de fenofibrato em pacientes com DM tipo 2, conforme demonstrado no estudo FIELD original, não apresenta benefício na prevenção de eventos coronarianos. Desta forma, como o medicamento não tem indicação de uso, a avaliação de possível piora na função renal é irrelevante.

domingo, 10 de abril de 2011

Comentário do Clube de Revista de 29/04/2011

Impact of growth hormone therapy on adult height of children with idiopathic short stature: systematic review
Annalisa Deodati, Stefano Cianfarani

BMJ 2011; 342:c7157
            Esta metanálise teve como objetivo avaliar o uso de hormônio do crescimento recombinante (GH) em pacientes com baixa estatura idiopática. Para isso foram incluídos 3 ensaios clínicos randomizados e 7 ensaios clínicos não randomizados com desfecho de altura final na idade adulta. O desfecho primário definido pelos autores foi diferença da altura entre o grupo placebo e o grupo GH na idade adulta. Como resultado principal, a diferença foi de 0,65 desvio padrão (cerca de 4 cm) nos estudos randomizados e 0,45 desvio padrão (cerca de 3 cm) nos estudos não randomizados. Durante a discussão de terça-feira, os seguintes pontos foram comentados:
·         Em concordância com as observações feitas pelos autores da metanálise, a evidência disponível sobre o tema é de baixa qualidade: 2 estudos foram classificados como de qualidade moderada e 8 estudos como qualidade baixa;
·         Analisando os gráficos de funnel plot, provavelmente há viés de publicação, uma vez que parece haver menos estudos negativos publicados;
·         O custo da intervenção, o desconforto, potenciais efeitos adversos e a pequena magnitude de benefício limitam o uso do GH neste cenário clínico.
Pílula do Clube: Apesar da baixa qualidade das evidências disponíveis, a metanálise atual demonstrou benefício pequeno sobre o crescimento em indivíduos com baixa estatura idiopática submetidos à terapia com GH.

domingo, 3 de abril de 2011

Comentário do Clube de Revista de 22/03/2011

Randomized Study of Basal-Bolus Insulin Therapy in the Inpatient Management of PatientsWith Type 2 Diabetes Undergoing General Surgery (RABBIT 2 Surgery)

Guillermo E. Umpierrez, Dawn Smiley, Sol Jacobs, Limin Peng,
Angel Temponi, Patrick Mulligan, Denise Umpierrez,
Christopher Newton, Darin Olson, Monica Rizzo.

Diabetes Care 34:256–261, 2011

            Este ECR comparou duas estratégias de tratamento de pacientes diabéticos internados para realização de cirurgia não cardíaca: uso de insulina regular conforme glicemia capilar vs. uso de insulina basal e bolus (glargina e glulisina). Foram randomizados 211 pacientes internados para realização de cirurgia não cardíaca, nos quais não havia previsão de internação em unidade de cuidados intensivos, glicose 140-400 mg/dl, duração de DM>3 meses, idade 18-80 anos e tratamento com dieta, hipoglicemiantes orais ou insulina com dose diária < 0,4 UI/kg. Pacientes com história de cetoacidose diabética, insuficiência renal e doença hepática foram excluídos. A média diária da glicemia capilar (desfecho primário) foi menor no grupo que utilizou insulina basal e bolus quando comparada com o grupo que utilizou insulina conforme glicemia capilar: 157 ± 32 vs. 176 ± 44 mg/dL, p < 0,001. Houve menor taxa de complicações pós-operatórias (infeção de ferida operatória, pneumonia, bacteremia, insuficiência respiratória e insuficiência renal aguda) no grupo que utilizou insulina basal e bolus (8,6% vs. 24,3%; p = 0,003), principalmente às custas de redução de infecção de ferida operatória (2,9% vs. 10,3%; p = 0,05). Os comentários do Clube de Revista foram os seguintes:
·         Estudo bem desenhado, que fornece informações sobre a importância do controle glicêmico no DM em cenário clínico no qual ainda existem poucas evidências disponíveis;
·         Durante o estudo 12% dos pacientes que estavam utilizando o esquema de insulina conforme glicemia cruzaram para o grupo basal e bolus, resultando em viés conservador;
·         Idealmente, seria interessante haver um braço de basal e bolus com uso de insulinas humanas (NPH e regular), uma vez que já há evidência que estas são tão eficazes quanto os análogos em pacientes clínicos internados (Umpierrez et al. JCEM 2009; 94:564-69);
·       Não foram medidas taxas de hipoglicemias graves (que necessitassem de auxílio para resolução) e sim glicemias capilares menores que 70 mg/dL.

Pílula do Clube: o uso de esquema de insulina basal e bolus em pacientes com DM tipo 2 internados para realização de cirurgia não cardíaca determina melhor controle glicêmico e diminuição de complicações pós-operatórias (principalmente infecção de ferida operatória) quando comparado com o uso de insulina conforme glicemia capilar.

Lower versus Traditional Treatment Threshold for Neonatal Hypoglycemia

van Kempen AAMW, Eskes PF, Nuytemans DHGM, van der Lee JH, Dijksman LM, van Veenendaal NR, van der Hulst FJPCM, Moonen RMJ, Zimmermann LJI...