Comentário do Clube de Revista de 05/03/2012

Antenatal Thyroid Screening and Childhood Cognitive Function

John H. Lazarus, Jonathan P. Bestwick, Sue Channon, Ruth Paradice, Aldo Maina, Rhian Rees, Elisabetta Chiusano, Rhys John, Varvara Guaraldo, Lynne M. George, Marco Perona, Daniela Dall’Amico, Arthur B. Parkes, Mohammed Joomun, and Nicholas J. Wald.

N Engl J Med 2012;366:493-501.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1106104

Neste ECR, os autores testaram a hipótese de que o rastreamento de hipotireoidismo em gestantes (e consequentemente seu tratamento) levaria a melhor desenvolvimento cognitivo do probando (medido através do QI). Para isso 21.846 mulheres foram randomizadas a rastreamento (através da dosagem de TSH e T4 livre) ou não (coleta de sangue, congelamento da amostra, dosagem de TSH e T4 livre somente após o parto). Foram excluídas as pacientes com menos de 18 anos, idade gestacional maior que 15 semanas e 6 dias, com gestações gemelares e doença tireoidiana conhecida. As pacientes que apresentassem TSH acima do percentil 97,5 e/ou T4 livre abaixo do percentil 2,5 eram consideradas como tendo hipotireoidismo e tratadas com levotiroxina 150 mcg, dose que era ajustada para manter o TSH entre 0,1-1,0 mIU/L. O desfecho primário foi a proporção de crianças com QI abaixo de 85 3 anos após o parto, avaliado por psicólogas cegadas para a randomização. No grupo randomizado para rastreamento (n = 10.924), 390 o tiveram considerado positivo e foram tratadas. No grupo controle (n = 10.922), 404 mulheres apresentaram este achado e não receberam tiroxina, já que os resultados eram conhecidos após o parto. A proporção de pacientes com QI menor que 85 foi de 12,1% no grupo rastreamento e 14,1% no grupo controle (diferença de 2,1%; IC95% -1,1 a 2,6; P=0,40). Os seguintes pontos foram alvo de discussão no Clube de Revista:

• A seleção dos pacientes não foi clara no início do estudo.
• As pacientes selecionadas pareciam apresentar hipotireoidismo leve: TSH médio 3,8 (intervalo interquartil 1,5-4,7) e 3,2 (intervalo interquartil 1,2-4,2), respectivamente no grupo rastreamento e controle. Aproximadamente metade das pacientes rastreadas e tratadas apresentavam T4 livre baixo com TSH normal, o que foi considerado hipotireoidismo, mas de fato pode não ser. Estes fatos limitam os achados do estudo, uma vez que as pacientes com hipotireoidismo franco (TSH acima de 10 ou T4 livre baixo), que potencialmente seriam mais beneficiadas pela intervenção, serem uma pequena parcela da amostra;
• As perdas durante o estudo foram importantes: 21,8% no grupo rastreamento e 26,7% no grupo controle. Estas perdas não foram adequadamente descritas durante o estudo;
• Não foram avaliados e descritos efeitos adversos da intervenção;
• O fato da levotiroxina ter sido iniciada com idade gestacional de 13 semanas e a avaliação dos probandos ser feita com 3 anos, pode ter levado a não identificação de efeito do rastreamento/tratamento. 

Pílula do Clube: o rastreamento de gestantes para disfunção tireoidiana leve e T4 livre baixo com TSH normal e seu tratamento não altera o nível de QI nos probandos quando avaliados com 3 anos de idade. Estes dados não podem ser extrapolados para pacientes com doença tireoidiana mais pronunciada, tratamento mais precoce ou desenvolvimento intelectual em longo prazo.

Comentário do Clube de Revista de 31/01/2012

Childhood Adiposity, Adult Adiposity, and Cardiovascular Risk Factors

Markus Juonala, Costan G. Magnussen, Gerald S. Berenson, Alison Venn, Trudy L. Burns, Matthew A. Sabin, Sathanur R. Srinivasan, Stephen R. Daniels, Patricia H. Davis, Wei Chen, Cong Sun, Michael Cheung, Jorma S.A. Viikari, Terence Dwyer, and Olli T. Raitakari.

N Engl J Med 2011; 365:1876-85.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1010112

            Nesta análise conjunta de 4 coortes, os autores procuraram avaliar se a obesidade/sobrepeso na infância estaria associada a maior risco cardiovascular na vida adulta, mesmo que com correção pelo peso. Para isso foram utilizados dados do Bogalusa Heart Study, Muscatine Study, Childhood Determinants of Adult Health (CDAH) Study e Cardiovascular Risk in Young Finns Study (YFS), totalizando 6328 indivíduos com seguimento médio de ~23 anos. Os pacientes foram divididos em 4 grupos, de acordo com a presença ou não de obesidade/sobrepeso na infância e idade adulta: grupo I (IMC normal na infância e idade adulta), grupo II (obesidade/sobrepeso na infância e IMC normal na idade adulta), grupo III (obesidade/sobrepeso na infância e na idade adulta), grupo IV (IMC normal na infância e obesidade/sobrepeso na idade adulta). Os desfechos avaliados foram presença de DM tipo 2, HAS, dislipidemia e espessamento da camada íntima da carótida. Os resultados principais, como em estudos anteriores, demonstraram que a obesidade/sobrepeso durante a infância está associada a todos os desfechos avaliados. A análise de acordo com os grupos constituídos acima demonstrou que o grupo II (obesidade/sobrepeso na infância e IMC normal na idade adulta), apresentava risco para os desfechos avaliados semelhante ao grupo I (IMC normal na infância e idade adulta) e que a presença de obesidade na idade adulta (grupos III e IV) estava associada aos desfechos. Durante o Clube de Revista, os seguintes pontos foram discutidos:

• Não foi realizada revisão sistemática da literatura, não sendo descritos os motivos da inclusão dessas coortes especificamente;
• Por serem coortes de diferentes populações, há heterogeneidade nos métodos de aferição das exposições e dos desfechos, o que pode levar a vieses. Algumas variáveis importantes não foram avaliadas, tais como desenvolvimento puberal e nível socioeconômico;
• Não foram avaliados desfechos cardiovasculares duros, mas sim fatores de risco cardiovasculares.

Pílula do Clube: a presença de obesidade/sobrepeso na infância está associada a um risco maior de presença de fatores de risco cardiovasculares na idade adulta especialmente se houver manutenção do sobrepeso no decorrer da vida; sua correção parece diminuir esse risco.

Comentário do Clube de Revista de 24/01/2012

Aliskiren Combined with Losartan in Type 2 Diabetes and Nephropathy

Hans-Henrik Parving, Frederik Persson, Julia B. Lewis, Edmund J. Lewis, and Norman K. Hollenberg, for the AVOID Study Investigators

N Engl J Med 2008; 358:2433-46.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0708379

            Neste ECR, multicêntrico, duplo cego, foi testado o inibidor da renina alisquereno para tratamento da nefropatia diabética. Foram randomizados 599 pacientes com DM2, hipertensão e nefropatia (albuminúria/creatininúria >300 mg/g). Foram excluídos os pacientes com IRC, proteinúria grave e hipercalemia (potássio >5,1 mEq/L). Os pacientes foram randomizados para receber alisquereno (150 mg nos primeiros 3 meses e 300 mg nos 3 meses seguintes) ou placebo, associado a losartana 100 mg/dia e outros anti-hipertensivos para manter a pressão arterial controlada (<130/80 mmHg). O desfecho primário avaliado pelos autores foi a redução na relação albuminúria/creatininúria em 6 meses. O resultado principal mostrou que o grupo de pacientes que recebeu alisquireno apresentou redução na relação albuminúria/creatininúria de 20% (IC95% 9-30, P<0,001), quando comparado ao grupo placebo. A pressão arterial ao longo do estudo foi mais baixa no grupo alisquereno (diferenças de 2 mmHg na pressão sistólica e 1 mmHg na pressão diastólica); o número de eventos adversos foi semelhante nos dois grupos. Durante o Clube de Revista, os seguintes pontos foram discutidos:

• Algumas das características dos dois grupos apresentavam diferença no início do estudo, o que pode representar algum problema na randomização;
• Os pacientes selecionados foram submetidos a uma fase inicial de run in, aberta, na qual os pacientes com alterações laboratoriais, efeitos adversos, entre outros foram excluídos do estudo. Este fato limita a interpretação dos dados de ocorrência de efeitos adversos e eficácia do medicamento;
• O desfecho primário do estudo (microalbuminúria) é um desfecho substitutivo não-validado, o que limita a tradução dos achados em informação clínica relevante;

Pílula do Clube: o uso de alisquereno, associado à losartana, em pacientes com nefropatia diabética reduz a microalbuminúria. As limitações do estudo citadas não indicam a incorporação deste medicamento na prática clínica.