quarta-feira, 11 de abril de 2012

Comentário do Clube de Revista de 05/03/2012

Antenatal Thyroid Screening and Childhood Cognitive Function
John H. Lazarus, Jonathan P. Bestwick, Sue Channon, Ruth Paradice, Aldo Maina, Rhian Rees, Elisabetta Chiusano, Rhys John, Varvara Guaraldo, Lynne M. George, Marco Perona, Daniela Dall’Amico, Arthur B. Parkes, Mohammed Joomun, and Nicholas J. Wald.

N Engl J Med 2012;366:493-501.

Neste ECR, os autores testaram a hipótese de que o rastreamento de hipotireoidismo em gestantes (e consequentemente seu tratamento) levaria a melhor desenvolvimento cognitivo do probando (medido através do QI). Para isso 21.846 mulheres foram randomizadas a rastreamento (através da dosagem de TSH e T4 livre) ou não (coleta de sangue, congelamento da amostra, dosagem de TSH e T4 livre somente após o parto). Foram excluídas as pacientes com menos de 18 anos, idade gestacional maior que 15 semanas e 6 dias, com gestações gemelares e doença tireoidiana conhecida. As pacientes que apresentassem TSH acima do percentil 97,5 e/ou T4 livre abaixo do percentil 2,5 eram consideradas como tendo hipotireoidismo e tratadas com levotiroxina 150 mcg, dose que era ajustada para manter o TSH entre 0,1-1,0 mIU/L. O desfecho primário foi a proporção de crianças com QI abaixo de 85 3 anos após o parto, avaliado por psicólogas cegadas para a randomização. No grupo randomizado para rastreamento (n = 10.924), 390 o tiveram considerado positivo e foram tratadas. No grupo controle (n = 10.922), 404 mulheres apresentaram este achado e não receberam tiroxina, já que os resultados eram conhecidos após o parto. A proporção de pacientes com QI menor que 85 foi de 12,1% no grupo rastreamento e 14,1% no grupo controle (diferença de 2,1%; IC95% -1,1 a 2,6; P=0,40). Os seguintes pontos foram alvo de discussão no Clube de Revista:
  • A seleção dos pacientes não foi clara no início do estudo.
  • As pacientes selecionadas pareciam apresentar hipotireoidismo leve: TSH médio 3,8 (intervalo interquartil 1,5-4,7) e 3,2 (intervalo interquartil 1,2-4,2), respectivamente no grupo rastreamento e controle. Aproximadamente metade das pacientes rastreadas e tratadas apresentavam T4 livre baixo com TSH normal, o que foi considerado hipotireoidismo, mas de fato pode não ser. Estes fatos limitam os achados do estudo, uma vez que as pacientes com hipotireoidismo franco (TSH acima de 10 ou T4 livre baixo), que potencialmente seriam mais beneficiadas pela intervenção, serem uma pequena parcela da amostra;
  • As perdas durante o estudo foram importantes: 21,8% no grupo rastreamento e 26,7% no grupo controle. Estas perdas não foram adequadamente descritas durante o estudo;
  • Não foram avaliados e descritos efeitos adversos da intervenção;
  • O fato da levotiroxina ter sido iniciada com idade gestacional de 13 semanas e a avaliação dos probandos ser feita com 3 anos, pode ter levado a não identificação de efeito do rastreamento/tratamento. 


Pílula do Clube: o rastreamento de gestantes para disfunção tireoidiana leve e T4 livre baixo com TSH normal e seu tratamento não altera o nível de QI nos probandos quando avaliados com 3 anos de idade. Estes dados não podem ser extrapolados para pacientes com doença tireoidiana mais pronunciada, tratamento mais precoce ou desenvolvimento intelectual em longo prazo.

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