quinta-feira, 31 de maio de 2012

Comentário do Clube de Revista de dia 23/04/2012


Statins and All-Cause Mortality in High-Risk Primary Prevention
A Meta-analysis of 11 Randomized Controlled Trials 
Involving 65 229 Participants
Kausik K. Ray, Sreenivasa Rao Kondapally Seshasai, Sebhat Erqou, Peter Sever, J. Wouter Jukema, Ian Ford, Naveed Sattar, FRCPath


Arch Intern Med 2010; 170:1024-103.

            Nesta revisão sistemática com metanálise, foi avaliado o papel das estatinas na prevenção primária de morte por todas as causas. Para isso, os autores selecionaram ECRs controlados por placebo que avaliaram o uso de estatinas em indivíduos sem doença cardiovascular (naqueles em que havia indivíduos com e sem doença cardiovascular os primeiros foram excluídos da análise) e que apresentavam mortalidade por todas as causas como desfecho. Foram incluídos dados de 11 ECRs, com 65.229 participantes seguidos por 244.000 pessoas-ano, e um total de 2.793 mortes. O uso de estatinas não apresentou redução da mortalidade por todas as causas quando comparada com placebo: RR 0,91 (IC95% 0,83-1,01). Essa ausência de efeito foi mantida, mesmo quando avaliados diferentes níveis de LDL basal e diferentes variações de LDL entre os grupos no decorrer dos estudos. Durante a discussão do Clube de Revista os seguintes pontos foram destacados:
  • Não foi feita descrição adequada da busca realizada;
  • Foram incluídos na análise somente pacientes sem doença coronariana conhecida, uma limitação importante de metanálise e ECRs previamente conduzidos neste tema;
  • Foi considerado como desfecho de interesse somente a mortalidade, não sendo avaliados outros desfechos cardiovasculares.


Pílula do Clube: o uso de estatinas em pacientes sem doença cardiovascular (prevenção primária) não diminui o risco de mortalidade por todas as causas.

segunda-feira, 14 de maio de 2012

Comentário do Clube de Revista de 16/04/2012


The long-term outcome of pituitary irradiation after unsuccessful transsphenoidal surgery in Cushing’s disease

Javier Estrada, Mauro Boronat, Mercedes Mielgo, Rosa Magallón, Isabel Millán, Santiágo Díez, Tomás Lucas and Balbino Barceló

N Engl J Med 1997;336:172-7.

Neste estudo foi avaliado o uso da radioterapia em pacientes com Doença de Cushing persistente após cirurgia transesfenoidal. Para isso, os autores analisaram os dados de uma coorte de 30 pacientes com Doença de Cushing, que após a primeira cirurgia, receberam tratamento com radioterapia externa. A dose total de radioterapia foi de 48 a 54 Gy (1,8-2 Gy por dia, 5 dias por semana). Todos os pacientes receberam cetoconazol até a radioterapia corrigir o hipercortisolismo e eram avaliados semestralmente. A taxa de resposta à radioterapia foi de 83% (25/30 pacientes), com mediana de tempo para normalização da cortisolúria de 18 meses, sendo que 22 pacientes apresentaram remissão em 2 anos. Após a resposta ao tratamento, nenhum paciente apresentou recorrência da doença. Em relação aos efeitos adversos, 17 pacientes (57%) apresentaram deficiências hormonais hipofisárias. Durante o Clube de Revista, os seguintes aspectos foram discutidos:
  • O estudo é uma coorte, sem grupo controle, o que limita a aplicação dos seus achados no tratamento dos pacientes com Doença de Cushing;
  • Não foi realizada avaliação/descrição de efeitos da radioterapia em longo prazo;
 
Pílula do Clube: a radioterapia pode ser uma alternativa no tratamento dos pacientes com Doença de Cushing persistente após cirurgia, porém para o seu uso ser efetivamente incorporado na prática clínica, um estudo com grupo controle e preferencialmente randomizado deve ser realizado.

sábado, 12 de maio de 2012

Comentário do Clube de Revista de 09/04/2012


Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy in Obese Patients with Diabetes
Philip R. Schauer, Sangeeta R. Kashyap, Kathy Wolski, Stacy A. Brethauer, M.D., John P. Kirwan, Claire E. Pothier, Susan Thomas, Beth Abood, Steven E. Nissen, and Deepak L. Bhatt.

N Engl J Med, March 26, 2012.

            Nesse ECR, aberto e realizado em um único centro, 150 pacientes foram randomizados para tratamento intensivo do DM ou esse mesmo tratamento associado a uma de duas técnicas de cirurgia bariátrica: bypass gástrico em Y de Roux ou gastric sleeve. Os critérios de inclusão foram definidos como a presença de DM descompensado (HbA1c > 7,0%) e IMC de 27 a 43 kg/m2. O desfecho primário escolhido pelos autores foi a proporção de pacientes que atingisse HbA1c < 6,0% um ano após o tratamento. Os resultados principais demonstraram que a proporção de pacientes que atingiu o desfecho primário no grupo tratamento medicamentoso foi de 12% vs. 42% no grupo que foi submetido ao bypass gástrico em Y de roux (P=0,02) e 37% dos pacientes submetidos ao gastric sleeve (P=0,08). A perda de peso foi significativamente mais acentuada nos grupos submetidos aos tratamentos cirúrgicos (-29,4 ± 9,0 kg com o bypass gástrico em Y de roux e -25,1 ± 8,5 kg com o gastric sleeve) quando comparada à do grupo com tratamento medicamentoso (-5,4 ± 8,0 kg). Os grupos randomizados para quaisquer dos procedimentos cirúrgicos utilizavam, ao final do estudo, uma quantidade menor de medicamentos. Não não ocorreram mortes relacionadas aos tratamentos. Durante o Clube de Revista, os seguintes pontos foram ressaltados:
  • Efeitos adversos do tratamento cirúrgico em longo prazo foram descritos pobremente (deficiências vitamínicas e efeitos psicológicos do tratamento não foram citados, embora sejam observados frequentemente na prática clínica);
  • Apesar de a perda total de pacientes do estudo ter sido pequena (7% dos pacientes), ela foi mais importante no grupo tratamento medicamentoso (9/50) quando comparado com os grupos cirúrgicos. Além disso, as análises do estudo foram feitas per protocol, o que aumenta ainda mais este viés de seleção;
  • O fato de o estudo ser aberto e com um pequeno número de pacientes também limita a aplicabilidade (validade externa) de seus resultados.

Pílula do Clube: o tratamento cirúrgico da obesidade parece apresentar benefício no controle glicêmico de pacientes diabéticos tipo 2 com IMC elevado, porém, para recomendar sua incorporação como parte do tratamento, mais estudos,  com  número maior de indivíduos e maior tempo de seguimento, são necessários.

quinta-feira, 10 de maio de 2012

Comentário do Clube de Revista de 02/04/2012


Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors for treatment of type 2 diabetes mellitus in the clinical setting: systematic review and meta-analysis
Thomas Karagiannis, Paschalis Paschos, Konstantinos Paletas, David R Matthews, Apostolos Tsapas

BMJ 2012; 344:e1369

            Nesta revisão sistemática com metanálise, os autores compararam a os inibidores da DPP-4 com metformina em monoterapia e com outros hipoglicemiantes orais com terapia combinada. Para isso foram selecionados estudos que comparassem os inibidores da DPP-4 com metformina, sulfoniluréias, pioglitazona ou agonistas do GLP-1; tivessem duração maior de 12 semanas; incluíssem pacientes adultos e não gestantes e tivessem como desfecho a mudança da HbA1c. O desfecho primário escolhido pelos autores foi a mudança na HbA1c do basal até o final do estudo e como desfechos secundários foram avaliados também a porcentagem de pacientes que atingia o alvo de HbA1c < 7%, mudança no peso dos pacientes e ocorrência de eventos adversos. Foram incluídos 27 artigos, provenientes de 19 estudos e os resultados principais demonstraram que os inibidores DDP-4 apresentavam menor redução na HbA1c quando comparados com a metformina em monoterapia (diferença média 0,2; IC95% 0,08-0,32). Quando foi avaliada a terapia combinada, os inibidores da DPP-4 tiveram menor redução na HbA1c que as sulfoniluréias (diferença média 0,07; IC95% 0,03-0,11) e análogos do GLP-1 (diferença média 0,49; IC95% 0,31-0,67). Em relação à pioglitazona, não houve diferença em relação a HbA1c (diferença média 0,09; IC95% -0,07-0,24). Em relação ao peso, houve menor ganho de peso com metformina e análogos do GLP-1 e maior ganho de peso com sulfoniluréias e pioglitazona, quando comparados com inibidores da DPP-4. Durante a discussão do último Clube de Revista, as seguintes considerações sobre este estudo foram feitas:
  • A revisão sistemática foi realizada de maneira adequada, com busca abrangente e bem descrita;
  • Os estudos incluídos apresentavam, de maneira geral, boa qualidade metodológica, porém a maioria deles era patrocinada pela indústria farmacêutica. Nas análises de sensibilidade, quando excluídos aqueles com qualidade inferior, e os resultados não foram alterados;
  • Os autores cometem um viés de interpretação, pois apesar dos resultados apontarem para uma redução maior da HbA1c com as sulfoniluréias, estes concluem que as duas classes tem efeito similar sobre a glicose (vide carta publicada no BMJ - http://www.bmj.com/content/344/bmj.e1369/rr/575398).


Pílula do Clube: Quando comparados com metformina em monoterapia, ou em terapia combinada (comparados com sulfoniluréias, e agonistas do GLP-1) os inibidores da DPP-4 apresentam pior desempenho no controle glicêmico (HbA1c).

quarta-feira, 9 de maio de 2012

Comentário do Clube de Revista de 26/03/2012


Screening for Gestational Diabetes Mellitus: Are the Criteria Proposed by the International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups Cost-Effective?
Erika F. Werner, Christian M. Pettker, Lisa Zuckerwise, Michael Reel,
Edmund F. Funai, Janice Henderson, Stephen F. Thung.

Diabetes Care 35:529–535, 2012

            Neste estudo de análise de custo efetividade, foi avaliado se o rastreamento utilizando os novos critérios para DMG (IADPSG) - baseados no estudo HAPO, já discutido no Clube de Revista do dia 29/11/2011(http://clubederevistaendo.blogspot.com.br/2011/12/comentario-do-clube-de-revista-de.html) - apresentam custo efetividade, quando comparados com os critérios prévios. Para isso foi construído um modelo que comparou três estratégias: nenhum rastreamento, rastreamento através dos critérios prévios e rastreamento através dos novos critérios. Foi avaliado o impacto econômico da utilização destas três estratégias sobre desfechos perinatais (pré-eclâmpsia, distócia de ombro, lesão ao nascimento) e redução de risco de DM após o parto nas mães. Os resultados principais demonstraram que o novo método de rastreamento é somente custo efetivo para diminuir o risco de DM no futuro (U$ 20.336,00 por QUALY ganho), desde que estas mulheres sejam colocadas em um protocolo de mudança de estilo de vida. Para os desfechos perinatais, o modelo demonstrou que a nova estratégia não é custo efetiva, quando comparada com a estratégia antiga (sendo as duas estratégias de rastrear as mulheres para DMG, custo efetivas em relação ao não rastreamento). Durante o Clube de Revista, foram discutidos os seguintes pontos:
  • Para construção do modelo de custo efetividade não foram utilizados os dados da metanálise existente sobre tratamento do DMG que é a melhor evidência disponível. Ao invés disso foram utilizados dados de ECRs, sendo que para a análise da prevenção de DM nas mães foram utilizados os dados de um estudo que não foi desenhado para esta população;
  • Foi utilizado como ponto de corte para determinar se o rastreamento pelo novo critério diagnóstico era custo efetivo o valor de U$ 100.000, quando na maioria das vezes o ponto de corte utilizado é de U$ 50.000;
  • Os estudos de custo efetividade tem limitações para aplicações fora da realidade em que foram estudados, devendo a extrapolação dos dados deste estudo para a realidade dos sistemas de sáude brasileiros (SUS e privado) ser feita com muito cuidado;


Pílula do Clube: o rastreamento para DMG com os novos critérios parecem ser custo efetivos somente para prevenção de desenvolvimento de DM nas mães, quando estas recebem tratamento após o parto.

terça-feira, 8 de maio de 2012

Comentário do Clube de Revista de 19/03/2012


A 12-Month Phase 3 Study of Pasireotide in Cushing’s Disease
Annamaria Colao, Stephan Petersenn, John Newell-Price, James W. Findling, Feng Gu, Mario Maldonado, Ulrike Schoenherr, David Mills, Luiz Roberto Salgado, and Beverly M.K. Biller,
 for the Pasireotide B2305 Study Group

N Engl J Med 2012; 366:914-24.


            Neste ECR, duplo cego e multicêntrico, foram randomizados 162 pacientes com Doença de Cushing persistente/recorrente ou não candidatos a tratamento cirúrgico. A atividade da doença foi definida como cortisolúria maior ou igual a 1,5 vezes o limite superior, e os pacientes foram excluídos se haviam realizado radioterapia hipofisária nos 10 anos precedentes, apresentassem compressão de quiasma óptico, colelitíase sintomática ou hemoglobina glicada> 8%. O medicamento em estudo foi o Pasireotide (um análogo da somatostatina) nas doses de 600 mcg ou 900 mcg duas vezes por dia. A dose poderia ser aumentada se não houvesse controle da doença com a dose inicial. O desfecho primário avaliado foi a normalização da cortisolúria. O desfecho primário foi atingido em 12/82 (14,6%) pacientes no grupo da dose de 600 mcg e 21/80 (26,2%) pacientes no grupo da dose de 900 mcg. O principal efeito adverso foi a hiperglicemia (40% dos pacientes, sendo que 45% dos pacientes necessitaram da adição de novo antidiabético). Durante o Clube de Revista, os seguintes pontos foram discutidos:
  • O estudo tem características de fase II e não fase III, como citado pelos autores, uma vez que não inclui grupo comparador e utiliza somente pacientes com a doença e com diferentes doses do medicamento em estudo;
  • Os pacientes que não controlavam a cortisolúria em 3 meses tinham sua dose de medicamento aumentada, perdendo-se o cegamento e a randomização;
  • Foram excluídos no início do estudo aqueles pacientes que eram considerados candidatos inapropriados para a terapia;
  • Não foram descritos os pacientes excluídos no início do estudo: De um total de 329 avaliados, somente 162 foram randomizados; e destes, somente 103 terminaram o estudo;
  • Os pacientes que não apresentam eficácia do medicamento eram excluídos do estudo;
  • Não havia grupo placebo ou grupo comparador ativo;
  • A discussão/conclusão dos autores, que o Pasireotide seria uma opção no tratamento dos pacientes com Doença de Cushing, não foi adequada .

Pílula do Clube: O uso de Pasireotide em pacientes com Doença de Cushing não controlada parece diminuir a cortisolúria, porém as diversas limitações apontadas acima para este estudo ainda não permitem incorporar o novo medicamento no cuidado destes pacientes.


domingo, 6 de maio de 2012

Comentário do Clube de Revista de 12/03/2012


Effects of low-dose, controlled-release, phentermine plus topiramate combination on weight and associated comorbidities in overweight and obese adults (CONQUER): a randomised, placebo-controlled, phase 3 trial
Kishore M Gadde, David B Allison, Donna H Ryan, Craig A Peterson, Barbara Troupin, Michael L Schwiers, Wesley W Day

Lancet 2011; 377: 1341–52.

            Neste ECR, 2487 pacientes com sobrepeso ou obesos ao menos duas comorbidades (hipertensão, dislipidemia, alteração do metabolismo da glicose ou obesidade abdominal) foram randomizados para receber placebo ou fentermina associada a topiramato em duas doses (7,5/40 mg/dia e 15/92 mg/dia) associados a mudança de estilo de vida e dieta. Os desfechos primários do estudo foram a mudança percentual no peso corporal e a proporção de pacientes que perdeu pelo menos 5% do peso em relação ao peso inicial. Em 1 ano, a perda de peso foi de 1,4 kg no grupo placebo; 8,1 kg no grupo fentermina/topiramato 7,5/40 mg e 10,2 kg no grupo fentermina/topiramato 15/92 mg. Quando avaliada a quantidade de pacientes que apresentou perda de pelo menos 5% do peso corporal, esta foi de 204 pacientes (21%) no grupo placebo, 303 (62%, OR 6,3 IC95% 4,9-8, P<0,0001) no grupo fentermina/topiramato 7,5/40 mg e 687 (70%, OR 9,07 IC95% 3-11,1, P<0,0001) no grupo fentermina/topiramato 15/92 mg. Os efeitos adversos mais comuns foram boca seca, parestesias, constipação, insônia, tontura e dispepsia, todos ocorrendo mais comumente nos grupos de tratamento ativo, especialmente na dose mais elevada. Durante a discussão do Clube de Revista, os seguintes pontos foram ressaltados:
  • Durante o estudo, houve perdas importantes nos três grupos: 429/994 (43%) no grupo placebo, 154/498 (31%) no grupo fentermina/topiramato 7,5/40 mg  e 360/995 (36%) no grupo fentermina/topiramato 15/92 mg;
  • O estudo foi patrocinado pela indústria farmacêutica produtora da associação de fentermina e topiramato. A influência da indústria se deu em todas a fases do estudo (desenho, execução, análise, interpretação e preparação do manuscrito);
  • Não houve um grupo de tratamento ativo alternativo ao tratamento medicamentoso em estudo;
  • Não foram avaliados e descritos os efeitos dos medicamentos sobre as valvas cardíacas, um evento adverso grave previamente descrito com o uso de fentermina.


Pílula do Clube: a associação de fentermina e topiramato parece levar a uma perda maior quando comparado com o placebo. As limitações deste estudo ainda não permitem a incorporação da combinação fentermina/topiramato como opção para o tratamento da obesidade.

Metformin in women with type 2 diabetes in pregnancy (MiTy): a multicentre, international, randomised, placebo-controlled trial

  Denice S Feig, Lois E Donovan, Bernard Zinman, J J Sanchez, Elizabeth Asztalos, Edmond A Ryan, I G Fantus, Eileen Hutton, Anthony B Armson...