sexta-feira, 30 de março de 2012

Comentário do Clube de Revista de 17/01/2012

Glycemic Control in Non-Critically Ill Hospitalized Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis
Mohammad Hassan Murad, John A. Coburn, Fernando Coto-Yglesias, Svitlana Dzyubak, Ahmad Hazem, Melanie A. Lane,
Larry J. Prokop, and Victor M. Montori

J Clin Endocrinol Metab 97: 49–58, 2012

            Nesta revisão sistemática com metanálise, os autores exploraram a eficácia e segurança do controle glicêmico estrito vs. controle glicêmico padrão em pacientes internados em unidades não intensivas, utilizando como desfechos clínicos morte, IAM, AVC, hipoglicemia e infecção. Para isso, foi realizada revisão sistemática de estudos observacionais e randomizados, em adultos, que comparavam estas duas estratégias e que possuíssem avaliação dos desfechos de interesse. Foram excluídos os estudos conduzidos exclusivamente em unidades de tratamento intensivo. O total de 19 estudos (9 randomizados e 10 observacionais) foram incluídos na metanálise, que não mostrou diferenças entre os grupos com relação aos riscos de morte (RR 0,85 IC95% 0,58-1,26), IAM (RR 0,69 IC95% 0,37-1,28) e AVC (RR 0,63 IC95% 0,29-1,38). O risco de infecção foi menor no grupo tratado de modo intensivo (RR 0,41 IC95% 0,21-0,77) vs. não intensivo. O grupo tratado de modo intensivo apresentou tendência a maior risco de hipoglicemia (RR 1,58 IC95% 0,97-2,57). Durante a discussão do Clube de Revista os seguintes pontos foram abordados:
·        A busca não foi descrita de maneira adequada (com detalhes que permitam ser reproduzida);
·         A ocorrência de hipoglicemia foi avaliada como desfecho da metanálise, quando achamos que seria mais adequadamente analisada como efeito adverso do tratamento;
·        Os estudos incluídos mostraram heterogeneidade importante do ponto de vista estatístico e também metodológico (observacionais e randomizados, diferentes esquemas de tratamento e definições de controle intensivo).

Pílula do Clube: Baseado nos achados desta revisão sistemática com metanálise, pelas suas limitações metodológicas, o controle glicêmico intensivo de pacientes internados não pode ser recomendado.

sexta-feira, 16 de março de 2012

Comentário do Clube de Revista de 10/01/2012

Bariatric Surgery and Long-term Cardiovascular Events
Lars Sjöström, Markku Peltonen, Peter Jacobson, C. David Sjöström, Kristjan Karason, Hans Wedel, Sofie Ahlin, Asa Anveden, Calle Bengtsson, Gerd Bergmark, Claude Bouchard, Björn Carlsson, Sven Dahlgren, Jan Karlsson, Anna-Karin Lindroos, Hans Lönroth, Kristina Narbro, Ingmar Näslund, Torsten Olbers, Per-Arne Svensson, Lena M. S. Carlsson.

JAMA. 2012;307(1):56-65

O artigo discutido neste Clube de Revista é proveniente de um estudo prospectivo e não randomizado realizado na Suécia (Swedish Obese Subjects – SOS – study) que acompanhou 2010 indivíduos submetidos à cirurgia bariátrica ou banda gástrica e grupo controle composto por 2037 obesos submetidos a tratamento usual.  O desfecho primário do estudo (avaliação de mortalidade) já foi previamente publicado, demonstrando diminuição da mortalidade nos pacientes submetidos à cirurgia ou banda: HR 0,71 (IC95% 0,54-0,92 P = 0,01) (NEJM 2007; 357:741-52).
O artigo discutido avaliou dois desfechos secundários previamente definidos: infarto do miocárdio (IAM) e acidente vascular cerebral (AVC). A média de seguimento no momento da análise foi de 14,7 anos. Os critérios de inclusão foram aqueles definidos para o SOS study: idade de 37 a 60 anos e IMC maior que 34 em homens e maior que 38 em mulheres. Os resultados principais demonstraram que os pacientes submetidos à cirurgia ou banda apresentaram taxas menores de morte cardiovascular (1,44% vs. 2,40%; HR 0,47 IC95% 0,29-0,76 P = 0,002), primeiro evento cardiovascular (9,90% vs. 11,48%; HR 0,67 IC95% 0,54-0,83 P < 0,001), IAM e AVC. De maneira interessante os pacientes com IMC mais alto que a mediana não houve maior taxa de eventos vs. pacientes com IMC mais baixo. Este achado foi mantido quando analisado em análise multivariada e se estendeu a outras medidas antropométricas (cintura, quadril, razão cintura quadril) e fatores de risco cardiovasculares clássicos. A única variável que foi associada com o benefício da cirurgia bariátrica foram os níveis séricos de insulina (aqueles pacientes que apresentavam insulina de jejum > 17 mU/L se beneficiaram mais do tratamento). Durante o Clube de Revista, os seguintes pontos foram discutidos:
  • Pelo fato do estudo não ser randomizado pode haver vieses de confusão;
  • Os eventos que constituem os desfechos do estudo são provenientes de dados de registro e não foram avaliados pelos autores do estudo, embora deva ser considerado que os registros no país de estudo têm alta qualidade;
  • O grupo submetido à cirurgia inclui pacientes que foram submetidos a diversas técnicas cirúrgicas e há um pequeno número de cirurgias desabsortivas, o que limita a validade externa atual do estudo.
  • O critério atual adotado pelas diretrizes em cirurgia bariátrica é baseado especialmente no IMC do paciente, o que pode não ser a melhor forma de selecionar aquele indivíduo que se beneficiará do procedimento.


Pílula do Clube: A cirurgia bariátrica diminui a taxa de eventos e morte cardiovascular quando comparada com o tratamento usual para obesidade. Sua indicação somente pelo IMC pode não selecionar os pacientes que mais se beneficiam desta intervenção e novos marcadores para a resposta ao tratamento devem ser buscados.

segunda-feira, 5 de março de 2012

Comentário do Clube de Revista de 13/12/2011

Comparison of Daily, Weekly, and Monthly Vitamin D3 in Ethanol Dosing Protocols for Two Months in Elderly Hip Fracture Patients
Sophia Ish-Shalom, Elena Segal, Tina Salganik, Batia Raz, Irvin L. Bromberg, and Reinhold Vieth

J Clin Endocrinol Metab 2008, 93: 3430–3435.

Neste ECR, os autores objetivaram comparar três esquemas diferentes de administração de vitamina D para mulheres que foram submetidas a cirurgia por fratura de quadril. Para isso, 48 mulheres, 81 ± 8 anos, foram randomizadas para três protocolos de administração: 1.500 UI VO diariamente, 10.5000 UI VO semanalmente ou 45.000 UI VO mensalmente. O desfecho primário escolhido pelos autores foi a concentração de 25-OH-vitamina D. Os três grupos de estudo apresentavam concentrações médias de vitamina D semelhantes no basal (15,13 vs. 15,7 vs. 16,2 ng/ml) e com a reposição todos apresentaram aumento destes níveis já a partir da primeira semana de tratamento. Os níveis de vitamina D foram semelhantes entre os grupos também após 2 meses de reposição (33,2 vs. 29,2 vs. 37,1 ng/ml). Durante a discussão do Clube de Revista, os seguintes aspectos foram discutidos:
  • Não houve descrição de critérios de inclusão, exclusão e como as pacientes foram selecionadas;
  • O método de randomização não foi adequamente descrito, havendo diferenças importantes entre os grupos no basal, sugerindo viés de randomização;
  • O desfecho primário escolhido pelos autores foi o nível de vitamina D, o que limita o estudo. O desfecho ideal para estudos que testam terapias para osteoporose é a ocorrência de fraturas;
  • As pacientes que receberam doses mensais de vitamina D apresentaram maior número de outliers no gráfico, sugerindo que este tipo de administração induza níveis séricos mais erráticos;
  • Não houve descrição de desfechos adversos.


Pílula do Clube: As limitações deste estudo não permitem afirmar se estes três esquemas de suplementação de vitamina D (diário, semanal ou mensal) apresentam equivalência em eficácia clínica (taxas de fraturas) e segurança (efeitos adversos), podendo somente ser afirmado que os três esquemas determinam níveis semelhantes de vitamina D sérica. 

Ultrasonographic and clinical parameters for early differentiation between precocious puberty and premature thelarche

Liat de Vries, Gadi Horev, Michael Schwartz, and Moshe Phillip European Journal of Endocrinology 2006, 154:891–898 ht...