Comentário do Clube de Revista de 28/05/2012

Strategies of Radioiodine Ablation in Patients 

with Low-Risk Thyroid Cancer

Martin Schlumberger, Bogdan Catargi, Isabelle Borget, Désirée Deandreis, Slimane Zerdoud, Boumédiène Bridji, Stéphane Bardet, Laurence Leenhardt, Delphine Bastie, Claire Schvartz, Pierre Vera, Olivier Morel, Danielle Benisvy, Claire Bournaud, Françoise Bonichon, Catherine Dejax, Marie-Elisabeth Toubert, Sophie Leboulleux, Marcel Ricard, and Ellen Benhamou, for the Tumeurs de la Thyroïde Refractaires Network for the Essai Stimulation Ablation Equivalence Trial

N Engl J Med 2012; 366:1663-1673

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1108586

            Neste ECR aberto, foram comparadas 4 estratégias diferentes para realização de I¹³¹ em pacientes com carcinoma diferenciado de tireóide de baixo risco (definido pelo estágio TNM). Para isso, foram analisados dados de 752 pacientes randomizados para quatro grupos, combinando dose baixa ou alta de I¹³¹ (30mCi ou 100mCi, respectivamente) e estímulo com suspensão da tiroxina ou uso de TSH recombinante (TSHr): I¹³¹ 30 mCi / suspensão, I¹³¹ 100 mCi / suspensão, I¹³¹ 30 mCi / TSHr, I¹³¹ 100 mCi / TSHr. Todos os pacientes haviam sido submetidos a tireoidectomia total com ou sem exploração cervical (decisão de acordo com achados transoperatários e rotinas dos centros). O tempo médio de seguimento foi de 8±2 meses. O desfecho de interesse foi doença persistente, avaliada no oitavo mês, através de ecografia cervical e tireoglobulina estimulada com TSHr (ou rastreamento corporal total se o paciente tivesse anticorpos anti-tireoglobulina positivos). Como desfechos secundários foram avaliados: efeitos adversos, sintomas de hipotireoidismo e qualidade de vida (escore SF-36). Os grupos não apresentaram diferenças na taxa de ablação completa quando comparado o TSHr com a suspensão da tiroxina (91,7% vs. 92,9%; diferença de -1,2% com IC95% -4,5 a 2,2%). Da mesma forma, não houveram diferenças quando comparadas a dose de 30 mCi com 100 mCi de iodo (91,1% vs. 93,5%; diferença de -2,4% com IC95% -5,8 a 0,9%). Entretanto os pacientes manejados com suspensão da tiroxina antes da realização do I¹³¹ apresentaram piores escores de qualidade de vida e mais sintomas de hipotireoidismo no momento da realização do iodo radioativo, mas não três meses após. Durante o Clube de Revista, os seguintes pontos foram discutidos:

• O estudo é referido pelos autores como um estudo de equivalência, mas parece (pela descrição nos métodos e pela questão de estudo) um ensaio clínico de não inferioridade;
• A diferença na taxa de ablação completa definida pelos autores como clinicamente significativa (10% absoluto), nos pareceu adequada;
• O cegamento da estratégia de estimulação tireoidiana parece pouco viável, entretanto      as diferentes doses de I¹³¹ poderiam ter sido cegadas para pacientes e avaliadores;
• Foi realizada análise por protocolo e por intenção de tratar, o que é adequado quando se trata de um ECR de não inferioridade, uma vez que a análise por intenção de tratar tende a diminuir a diferença entre os grupos favorecendo assim a intervenção em estudo;
• Foram excluídos os pacientes com doença persistente confirmada, fato que diminui a aplicabilidade do estudo e dificulta a interpretação dos seus achados. Além disso, a amostra era basicamente composta por pacientes com carcinoma papilar de tireóide;
• Na análise de sensibilidade, como viés máximo (definido pelos autores como atribuir não resposta ao tratamento para todos os pacientes das estratégias em estudo – TSHr e dose de 100 mCi) o limite de 10% foi ultrapassado, sugerindo que as perdas podem ter mudado o resultado final do estudo;
• Parece ter havido contaminação dos grupos, em relação a dose de iodo (tabela 2 do estudo);

Pílula do Clube: Este estudo sugere que, em pacientes com CDT de baixo risco, em um curto período de acompanhamento, I¹³¹ em uma dose de 30 mCi parece não ser inferior a 100 mCi e bem como a estratégia de estimulação com TSHr, quando comparada com suspensão da tiroxina.

Comentário do Clube de Revista de 21/05/2012

Reduction in Weight and Cardiovascular Disease Risk Factors in Individuals With Type 2 Diabetes

The Look AHEAD Research Group

Diabetes Care 2007; 30:1374-1383.

http://care.diabetesjournals.org/content/30/6/1374.long

            Neste ensaio clínico randomizado, foi avaliada a eficácia de uma estratégia intensiva no manejo de pacientes com DM tipo 2 com sobrepeso e obesidade. Para isso, foram analisados dados de 5145 pacientes randomizados para dois grupos: estratégia padrão (orientações do período de run-in e 3 consultas ao longo de um ano, n=2570) e estratégia intensiva (orientações do período de run-in e 175 minutos semanais de exercícios físicos, além de intervenções nutricionais visando perda de 7% do peso corporal; n=2575). Todos os pacientes receberam educação em diabetes e orientações sobre dieta e realização de exercícios físicos (período de run-in). Não houve cegamento durante o estudo e o seguimento foi de 1 ano. O desfecho de interesse foi a eficácia da intervenção sobre o controle da glicemia, pressão arterial, dislipidemia, além de ser uma análise feasibility do estudo Look Ahead – visando uma diferença mínima de 5% de perda ponderal entre os grupos, o que justificaria a manutenção do estudo em longo prazo com avaliação de desfechos cardiovasculares. O grupo de estratégia intensiva apresentou melhor controle glicêmico, pressórico e maior redução na prevalência de síndrome metabólica, sem apresentar redução do colesterol LDL. A estratégia intensiva foi mais eficaz que o tratamento padrão para perda de pelo menos 7% no peso corporal (55% vs. 7%, respectivamente). Durante o Clube de Revista, os seguintes pontos foram discutidos:

• Destaca-se o peso médio basal dos pacientes, sendo o IMC médio 36, apesar de o critério de inclusão ser IMC > 25 (> 27 se em uso de insulina);
• Trata-se de uma população extremamente selecionada (mais de 25 mil pacientes rastreados, apenas 5145 randomizados), sendo os pacientes randomizados provavelmente os mais motivados para submeterem-se as intervenções, limitando a generalização dos resultados;
• A estratégia proposta parece cara e de difícil aplicação na prática clínica, tendo sido oferecidos pelo estudo: consultas mensais, grupos semanais, alimentos para substituição de refeições (congelados e shakes), orlistate e academias para realização de exercícios físicos sob orientação;
• Como pontos positivos destacam-se a avaliação de uma população heterogêna, incluindo diversas minorias, e as poucas perdas (< 5% em ambos os grupos);
•  Os resultados apresentados são de desfechos intermediários, sendo necessário o término do estudo com as análises dos desfechos duros para esclarecimento da utilidade desta estratégia;

Pílula do Clube: Este estudo sugere que intervenção intensificada em medidas de estilo de vida é útil em curto prazo para manejo do DM tipo 2 e das condições associadas (HAS e dislipidemia), entretanto ainda é necessário aguardar os resultados sobre eventos cardiovasculares a longo prazo para avaliar a real utilidade desta estratégia (cara e de difícil aplicação). 

Comentário do Clube de Revista de 14/05/2012

Meta-analysis of individual patient data in randomised trials of self monitoring of blood glucose in people with non-insulin treated type 2 diabetes

Andrew J Farmer, Rafael Perera, Alison Ward, Carl Heneghan, Jason Oke, Anthony H Barnett, Mayer B Davidson, Bruno Guerci, Vivien Coates, Ulrich Schwedes, Simon O’Malley.

BMJ 2012; 344:e486

www.bmj.com/content/344/bmj.e486

Nesta metanálise foi avaliado se o monitoramento com glicemia capilar apresenta benefício em pacientes com DM tipo 2 não usuários de insulina. Foram incluídos na metanálise, 6 ensaios clínicos randomizados (provenientes de uma revisão sistemática previamente publicada que foi completada com uma nova revisão da literatura). O desfecho de interesse avaliado foi o nível de HbA_1c em 3, 6 e 12 meses. No total foram analisados dados de 2552 pacientes randomizados. A HbA_1c foi marginalmente menor no grupo que realizou a monitorização comparado como com o grupo controle nos três pontos de tempos avaliados: 0,25% em 3 meses; 0,25% em 6 meses e 0,35% em 12 meses. Estes resultados não foram modificados quando feitas análises de sensibilidades. As análises de subgrupo foram limitadas pelo baixo número de participantes em alguns deles, mas não demonstraram diferenças importantes. Não houve diferenças significativas em relação a níveis tensionais e níveis séricos de colesterol e suas frações. Durante o Clube de Revista, os seguintes aspectos foram discutidos:

• Foi utilizado o resultado de uma revisão sistemática previamente publicada, com complementação com nova revisão sistemática de 2009 a 2010;
• Não foi descrito se houve viés de publicação;
• Os pacientes incluídos na análise apresentavam doença inicial e baixas taxas de complicação;
• Não houve avaliação/descrição de efeitos adversos.

Pílula do Clube: o monitoramento da glicemia capilar em pacientes com DM tipo 2 sem uso de insulina parece ter efeito discreto na diminuição da HbA_1c (0,25%) quando comparado com o não monitoramento.

Comentário do Clube de Revista de 07/05/2012

Treatment of Amiodarone-Induced Thyrotoxicosis Type 2: A Randomized Clinical Trial

Silvia A. Eskes, Erik Endert, Eric Fliers, Ronald B. Geskus, Robin P. F. Dullaart, Thera P. Links, and Wilmar M. Wiersinga

J Clin Endocrinol Metab 2012, 97 499–506.

http://jcem.endojournals.org/content/early/2011/11/28/jc.2011-2390.full.pdf

            Neste ECR, os autores avaliaram o efeito do perclorato no tratamento da tireoidite induzida por amiodarona do tipo 2. Para isso, foram analisados dados de 36 pacientes randomizados para três grupos: grupo A (prednisona + metimazol, n=12), grupo B (perclorato + metimazol, n=14) e grupo C (prednisona + perclorato + metimazol, n=10). Todos os grupos permaneceram usando amiodarona.  A dose de prednisona utilizada foi de 30 mg por dia e o perclorato foi administrado na dose de 500 mg duas vezes por dia. Não houve qualquer tipo de cegamento durante o estudo e o seguimento foi de 2 anos. O desfecho de interesse foi a eficácia da terapia, definida como nível de TSH > 0,4 um/L em vigência de amiodarona. A taxa de resposta inicial apresentada pelos três grupos foi de 100% no grupo A e C (que utilizaram prednisona) e 71% no grupo B (que utilizou somente perclorato, sem prednisona). O tempo para atingir a resposta não foi diferente entre os grupos. Durante o Clube de Revista, os seguintes pontos foram discutidos:

• O estudo não apresentou cálculo de tamanho de amostra, nem estimativa de erro beta com a amostra utilizada, e contou com número pequeno de participantes;
• Não foram descritas as características das perdas durante o estudo (6 pacientes foram excluídos após a randomização);
• O desenho do estudo e o seu registro apresentaram algumas discordâncias, como a presença de um grupo placebo e o cegamento (ambos incluídos com características do estudo no registro);
• A análise foi realizada per protocol, ao invés da preferível intention to treat;
• A randomização realizada permanecia durante os 3 meses iniciais do estudo, pois após este período os pacientes podiam ter seu tratamento modificado em função do não controle da doença. Estas modificações no tratamento não estão bem descritas no estudo, podendo ter havido diferença no manejo dos três grupos;
• Não havia um grupo placebo para avaliar a taxa de remissão espontânea da tireotoxicose.

Pílula do Clube: este estudo sugere que a amiodarona pode ser mantida nos pacientes com tireoidite do tipo 2 secundária a este medicamento. A prednisona parece ser a terapia de escolha e o perclorato não parece ter papel no tratamento desta condição.