segunda-feira, 28 de janeiro de 2013

Comentário do Clube de Revista de 26/11/2013


Effect of hormone replacement therapy on cardiovascular events in recently postmenopausal women: randomised trial

Louise Lind Schierbeck, Lars Rejnmar, Charlotte Landbo Tofteng, Lis Stilgren, Pia Eiken, Leif Mosekilde, Lars Købe, Jens-Erik Beck Jensen

BMJ 2012;345:e6409

            Nesta análise secundária de um ensaio clínico randomizado, avaliou-se o efeito da terapia de reposição hormonal (TRH) em pacientes hígidas e com menopausa recente. Para isso, foram analisados dados de 1006 mulheres, entre 48-54 anos, com menopausa recente (3-24 meses) ou sintomas de perimenopausa e FSH elevado. Estas foram randomizadas para reposição hormonal em esquema de 3 fases (12 dias de estradiol sintético 2 mg, seguidos de 10 dias de estradiol 2 mg com norestiterona 2,5 mg e por fim 6 dias de estradiol 1 mg) ou acompanhamento (sem placebo ou qualquer intervenção). Mulheres histerectomizadas com idade entre 45 e 52 anos e FSH elevado também foram incluídas e tratadas (quando no grupo tratamento ativo) apenas com estradiol sintético 2 mg ao dia. O estudo foi realizado sem cegamento para as intervenções. O seguimento foi de 10 anos com consultas clínicas e 6 anos adicionais por registro de prontuário. Havia sido programado seguimento de 20 anos, porém, com a publicação dos dados de aumento de eventos cardiovasculares associado TRH em 2002 (estudo WHI), no décimo ano de seguimento foi recomendado que as pacientes suspendessem o uso da droga em estudo; a partir de então as pacientes foram seguidas por registros de prontuário. O desfecho principal foi um composto de mortalidade e internações por infarto ou insuficiência cardíaca. Os desfechos secundários foram os componentes individuais do desfecho primário e internações por AVC; como avaliação de segurança foi avaliada a incidência de câncer (qualquer tipo e mama) e tromboembolismo venoso. A TRH foi associada com um hazard ratio (HR) de 0,48 (IC 95% 0,26 –0,87) em 10 anos e HR 0,61 (IC 0,39 – 0,94) em 16 anos para o desfecho primário. Os desfechos secundários e de segurança não foram diferentes entre os grupos, exceto o desfecho combinado de mortalidade ou câncer de mama em pacientes menores que 50 anos ou com histerectomia, com uma taxa menor no grupo intervenção. Durante o Clube de Revista, os seguintes pontos foram discutidos:
  • O estudo foi aberto, sujeito, portanto a vieses, em especial de aferição;
  • Essa é uma análise secundária e não previamente prevista no registro do estudo (originalmente desenhado para avaliar saúde óssea e fraturas);
  • Parte dos dados foram obtidos por registros de prontuário, o que pode estar sujeito a viés de aferição;
  • A taxa de perda foi importante, próxima a 20%, e não foram descritas as características dos pacientes perdidos;
  • Os hormônios utilizados foram diferentes do utilizados principal estudo da área (WHI).

     Pílula do Clube: O presente estudo em função de seus vieses não autoriza o uso de TRH para prevenção de eventos cardiovasculares. Porém, quando avaliado em conjunto com as demais evidências disponíveis, reforça a impressão de que TRH é segura nos primeiros anos após a menopausa.

Comentário do Clube de Revista de 19/11/2012


Cardiorenal End Points in a Trial of Aliskiren for Type 2 Diabetes

Hans-Henrik Parvin, Barry M. Brenner, John J.V. McMurray, Dick de Zeeuw, Steven M. Haffner, Scott D. Solomon, Nish Chaturvedi, Frederik Persson, Akshay S. Desai, Maria Nicolaides, Alexia Richard, Zhihua Xiang,  Patrick Brunel,  and Marc A. Pfeffer, for the ALTITUDE Investigator

N Engl J Med 2012; 367:2204-2213

Neste ECR duplo cego foi avaliada a eficácia e segurança da inibição direta da renina com aliskireno, quando comparada com placebo, na prevenção de eventos renais e cardiovasculares em pacientes com DM2 e evidência de microalbuminúria, macroalbuminúria ou doença cardiovascular. Foram randomizados 8561 pacientes para receber aliskireno 300 mg/dia ou placebo. Todos os pacientes estavam em uso de IECA ou BRA por, no mínimo, 4 semanas. O desfecho primário foi um desfecho composto de morte de causa cardiovascular ou a primeira ocorrência de: PCR com ressuscitação, IAM não-fatal, AVC não-fatal, hospitalização por ICC, doença renal terminal, morte atribuída à insuficiência renal, necessidade de terapia de substituição renal ou elevação da creatinina (dobro do basal ou maior que o limite superior da normalidade) por mais de 1 mês. Os desfechos secundários foram o composto de eventos cardiovasculares e o composto dos eventos renais do desfecho primário. O estudo foi interrompido precocemente após uma segunda análise de segurança, quando ocorreram 2/3 dos eventos esperados. Neste momento, após um acompanhamento médio de 32,9 meses, o desfecho primário ocorreu em 783 pacientes (18,3%) randomizados para o grupo aliskireno, em comparação com 732 (17,1%) do grupo placebo (HR: 1,08; IC 95%: 0,98-1,20, P = 0,12). Os desfechos secundários renais foram semelhantes entre os grupos. O grupo de pacientes que recebeu aliskireno apresentou níveis tensionais mais baixos (diferença entre os grupos de 1,3 mmHg PAS e 0,6 mmHg da PAD), menores níveis de albumina/creatinina urinária (diferença entre os grupos, 14 pontos percentuais, IC 95%: 11 a 17), maior taxa de hipercalemia (11,2% vs. 7,2%), assim como a proporção de hipotensão relatada (12,1% vs. 8,3%) (P <0,001 para ambas as comparações). Durante o clube de revista, os seguintes pontos foram discutidos:
  • Os estudos anteriores com este medicamento utilizaram desfechos substitutos (albuminúria) e demonstraram benefício (como no estudo atual). Apesar disso, quando avaliados desfechos primordiais o medicamento não demostrou benefício;
  • A interrupção do estudo precocemente, em função da falta de benefício e aumento de efeitos adversos, demonstra a importância da avaliação com desfechos primordiais de novos tratamentos propostos;
  • Mesmo com a redução da pressão arterial no grupo aliskireno, não houve diferença quanto à mortalidade e eventos cardiovasculares. Como a redução da pressão é sabidamente um fator protetor para o desenvolvimento de desfechos cardiovasculares, possivelmente o medicamento tem um efeito negativo sobre este desfecho.
Pílula do clube: A adição do aliskireno à terapia padrão com bloqueadores do sistema renina-angiotensina em pacientes com DM2 e alto risco para eventos cardiovasculares e renais não traz benefício na taxa de eventos cardiovasculares, podendo inclusive ser deletéria.

Metformin in women with type 2 diabetes in pregnancy (MiTy): a multicentre, international, randomised, placebo-controlled trial

  Denice S Feig, Lois E Donovan, Bernard Zinman, J J Sanchez, Elizabeth Asztalos, Edmond A Ryan, I G Fantus, Eileen Hutton, Anthony B Armson...