Comentário do Clube de Revista de 22/04/2013

Vitamin A Intake and Hip Fracture Among Postmenopausal Women

Diane Feskanich, ScD, Vishwa Singh, PhD, Walter C. Willet, DrPH, Graham A. Colditz, DrPH

JAMA 2002; 287(1): 47-54.

http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=194525

            Nesta análise da coorte do estudo americano NHS (Nurses Health Study) foi avaliado o efeito do consumo de vitamina A e seus derivados (retinol e beta-caroteno) no risco de fraturas de quadril em mulheres. Foram analisados os dados de 72.337 enfermeiras pós-menopáusicas participantes do NHS (de um total de 121.700), sendo excluídas dessa avaliação mulheres com fratura de quadril prévia, câncer, doença cardíaca, acidente vascular cerebral ou osteoporose. Todas foram submetidas a questionários alimentares semi-quantitativos a cada 4 anos, bem como questionários sobre outras variáveis clínicas (peso, tabagismo, uso de medicações) e foram seguidas de 1980 até 1998 (860.355 pessoas-ano). A partir desses dados foi analisada a taxa de fraturas de quadril (auto-relatada) e sua relação com consumo de vitamina A e seus derivados (separados em quintis). As análises mostraram que a taxa de fratura de quadril aumentava progressivamente de acordo com o quintil de consumo de vitamina A e retinol (na dieta + suplementos), mas não de beta-caroteno. Após ajuste para possíveis variáveis confundidoras o RR para fratura de quadril (primeiro vs. quinto quintil) foi 1,48 (IC 95% 1,05-2,07) para vitamina A, 1,89 (IC 95% 1,33-2,68) para retinol e 1,22 (IC 95% 0,90-1,6) para beta-caroteno. Quando estratificadas para usou ou não de TRH, apenas as mulheres que não fizeram uso da mesma apresentaram maior risco de fratura. Durante o Clube de Revista, os seguintes pontos foram discutidos:

• Trata-se de uma população de mulheres norte-americanas brancas, o que deve ser levado em conta na generalização dos dados;
• Apesar dos dados serem obtidos a partir de questionários, a grande amostra e os estudos de validação dos questionários aumentam a força dos achados;
• O consumo de vitamina A foi atualizado a cada novo ciclo de questionários, aumentando a confiabilidade dos resultados;
• A interação entre TRH e consumo de vitamina A parece relevante e necessita de mais estudos para melhor compreensão;
• Quando excluídos os suplementos da análise, o aumento de risco de fraturas se mantém, porém com menor magnitude.

Pílula do Clube: O maior consumo de vitamina A e, em especial, de retinol, está associado com uma maior taxa de fraturas de quadril. Considerando-se as atuais recomendações de reposição de vitamina D (até 2.000 UI ao dia) e as formulações combinadas de vitamina A + D disponíveis no Brasil, parece prudente evitar o uso dessa combinação quando necessária reposição de vitamina D com doses elevada em longo prazo.

Comentário do Clube de Revista de 08/04/2013

Coronary artery calcium score prediction of all cause mortality and cardiovascular events in people with type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis

Caroline K Kramer, Bernard Zinman, Jorge L Gross, Luis H Canani, Ticiana C Rodrigues, Mirela J Azevedo, Ravi Retnakaran

BMJ 2013; 346:f1654

http://www.bmj.com/content/346/bmj.f1654

Nesta revisão sistemática com metanálise, cujo objetivo foi investigar a associação entre escore de cálcio coronariano e mortalidade por todas as causas e mortalidade cardiovascular em pacientes com DM2, foram encontrados na literatura, após busca em base de dados ampla e sem restrição de linguagem, 8 estudos (totalizando 6521 pacientes) que satisfizeram os critérios de inclusão (estudos observacionais, pacientes ≥ 18 anos com DM2, realização de escore de cálcio basal, avaliação de desfechos cardiovasculares ou mortalidade).  Esses estudos foram publicados entre 2004 e 2012, tiveram tempo médio de seguimento de 5,8 anos, recebendo avaliação média de 7 estrelas pela escala de NewCastle-Ottawa (boa qualidade). O risco relativo (RR) para mortalidade por todas as causas ou eventos cardiovasculares (fatais e não fatais) foi de 5,47 (IC 95% 2,59-11,53; I²⁼ 82,4%; p<0.001) para escore de cálcio ≥ 10 vs. escore < 10. Não se identificou nenhum estudo em particular ou variável (através de meta-regressão) que contribuísse para a heterogeneidade encontrada. A sensibilidade para o escorre ≥ 10 para esses desfechos foi de 94%, especificidade de 34%, razões de verossimilhança positiva e negativa de 1,41 e 0,18, respectivamente. O RR encontrado para eventos cardiovasculares (n=1805) foi de 9,22 (IC 95% 2,73-31,07; I²= 76,7%; p=0.005). Um único estudo explicou a heterogeneidade encontrada (I^{2 =} 0 após retirado esse estudo). Já a sensibilidade para detecção de eventos cardiovasculares com escore ≥ 10 foi de 95%, especificidade de 43%, razões de verossimilhança positiva e negativa de 1,67 e 0,11, respectivamente. Outros pontos de corte do escore de cálcio foram analisados (100, 400, 1000) e como esperado, quanto maior o ponto de corte usado, maior a especificidade, e menor a sensibilidade. Através da análise dos gráficos de funnel plot, não foi encontrado viés de publicação. Durante o Clube de Revista, os seguintes pontos foram discutidos:

• A maioria dos estudos incluídos na análise não avaliou tempo de duração de diabetes ou controle glicêmico, ambos fatores conhecidos independentes para progressão da doença aterosclerótica;
• Valores <10 no escore de cálcio identificam pacientes de baixo risco e são especialmente úteis nesse grupo inicialmente considerado de risco intermediário (risco de 10-20% de eventos cardiovasculares em 10 anos);
• Em virtude da falta de estudos que comparem o escore de cálcio coronariano com escores clínicos de risco cardiovascular em pacientes com DM2 (ex. UKPDS risk engine), não é possível estabelecer até o momento o quanto o escore de cálcio acrescenta além do escore clínico no rastreamento de doença cardiovascular nesse grupo de pacientes;
• Não foi possível definir com as evidências disponíveis qual será a frequência que o escore de cálcio deverá ser repetido após o rastreamento inicial;
• Também não foi possível determinar o custo e efeitos adversos (em especial a exposição à radiação) do uso do escore de cálcio.

Pílula do clube: O escore de cálcio coronariano sozinho ≥ 10 prediz mortalidade por todas as causas e eventos cardiovasculares fatais e não fatais em pacientes com diabetes melito tipo 2 com uma alta sensibilidade e baixa especificidade. 

Comentário do Clube de Revista de 01/04/2013

Effects of Total Thyroid Ablation Versus Near-Total Thyroidectimy Alone on Mild to Moderate Graves’ Orbitopathy Treated with Intravenous Glucocorticoids

Francesca Menconi, Michele Marinò, Aldo Pinchera, Roberto Rocchi, Barbara Maxxi, Marco Nardi, Luigi Bartalena, and Claudio Marcocci.

JCEM 2007; 92: 1653 – 1658.

http://jcem.endojournals.org/content/92/5/1653.full.pdf

Neste ensaio clínico randomizado, foi avaliado o efeito do uso de iodo radiativo (I¹³¹) após tireoidectomia total (ablação total) em pacientes com oftalmopatia de Graves (OG) em comparação com tireoidectomia total sem uso de I¹³¹ (tireoidectomia isolada), todos tratados com glicocorticóide intravenoso (GI). Sessenta pacientes com doença de Graves e oftalmopatia leve a moderada foram randomizados para tireoidectomia isolada (30 pacientes) ou ablação total (30 pacientes). Foram avaliados nos 3º e 9º meses após o uso de GI. A evolução global da OG com 9 meses de seguimento foi mais favorável no grupo ablação total. Não houve diferenças entre os grupos no 3º mês. Quanto aos parâmetros avaliados isoladamente, houve diferença em favor da ablação total, quanto à proptose em 9 meses, e quanto à redução da fenda palpebral nos 3º e 9º meses. Não houve diferença entre os grupos quanto ao CAS (Clinical Activity Score) e quanto à proptose. Durante o Clube de Revista, os seguintes pontos foram discutidos:

• Um grupo de pacientes tratados exclusivamente com metimazol foi excluído antes mesmo de iniciar a fase de intervenção, o que não permitiu a comparação das duas estratégias terapêuticas empregadas no estudo com o tratamento clínico, também usado no manejo da doença de Graves;
• O tempo máximo de seguimento do estudo foi de 9 meses. O mesmo grupo de pesquisadores publicou, em 2012, o seguimento destes pacientes por 5 anos. Não houve diferença entre os grupos quanto à evolução da OG ou qualidade de vida em longo prazo, desfechos de maior interesse.

Pílula do clube: O uso de I¹³¹ após tireoidectomia (ablação total) em pacientes com OG leve a moderada determina melhores desfechos quanto aos parâmetros oculares em comparação à tireoidectomia isolada, em curto prazo.  

Comentário do Clube de Revista de 25/03/2013

Comparison of metformin and insulin versus insulin alone for type 2 diabetes: systematic review of randomized clinical trials with meta-analyses and trial sequential analyses

Bianca Hemmingsen, Louise Lundby Christensen, Jorn Wetterslev, Allan Vaag, Christian Gluud, Soren S Lund, Thomas Almdal

BMJ 2012; 344:e1771

http://www.bmj.com/content/344/bmj.e1771

Nesta revisão sistemática com metanálise, foi comparado o uso de metformina + insulina ao uso de insulina isoladamente em pacientes com DM tipo 2, com o objetivo de avaliar mortalidade por todas as causas e cardiovasculares. Foram incluídos 26 ensaios clínicos randomizados que realizaram essa comparação em pacientes com DM tipo 2, com duração do estudo > 12 semanas e idade dos indivíduos > 18 anos. Foram excluídos grupos de intervenção que incluíssem outros fármacos que não os acima. Para análise estatística foi utilizado o software Review Manager, usado modelo de efeitos fixos e de efeitos aleatórios; a heterogeneidade foi calculada e considerada substancial se ≥ 50%. O resultado principal mostrou que não havia associação entre os tratamentos utilizados e mortalidade cardiovascular ou por outras causas. Na análise de desfechos secundários, observou-se associação entre redução de HbA1c e melhor controle de peso e uso de menor dose de insulina, porém o risco de hipoglicemia parece ser maior nesse grupo (metformina + insulina). Durante o Clube de Revista, os seguintes pontos foram discutidos:

• A maioria dos ensaios clínicos incluídos apresentava risco elevado de viés, além de sua curta duração (apenas 2 tinham duração superior a 1 ano), considerando o desfecho primário estudado;
• Os estudos incluídos em sua maioria não tinham como objetivo principal a avaliação da mortalidade, por isso os dados para essa avaliação foram escassos (apenas 21 mortes por todas as causas, sendo 15 de um único estudo e 6 por causas cardiovasculares, sendo 4 desse mesmo estudo);

Pílula do clube: Como outros estudos já haviam mostrado previamente, o uso de metfomina associada insulina oferece melhor controle glicêmico, com uso de menores doses de insulina e melhor controle de peso, quando comparado ao uso de insulina isoladamente, porém mais estudos são necessários para se avaliar mortalidade como desfecho.

Comentário do Clube de Revista de 18/03/2013

Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet

Ramón Estruch, Emilio Ros, Jordi Salas-Salvadó, Maria-Isabel Covas, Dolores Corella, Fernando Arós, Enrique Gómez-Gracia, Valentina Ruiz-Gutiérrez, Miquel Fiol, José Lapetra, Rosa Maria Lamuela-Raventos, Lluís Serra-Majem, Xavier Pintó, Josep Basora, Miguel Angel Muñoz, José V. Sorlí, José Alfredo Martínez, Miguel Angel Martínez-González; PREDIMED Study Investigators

N Engl J Med. 2013 Apr 4;368(14):1279-90.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1200303

Este ensaio clínico randomizado multicêntrico espanhol foi realizado com o objetivo de avaliar a eficácia da dieta do Mediterrâneo com dois tipos de suplementação (azeite de oliva extra-virgem ou nozes mistas), quando comparadas com uma dieta controle hipolipídica, em prevenção cardiovascular primária. Par isso, foram randomizados 7447 participantes com alto risco cardiovascular (homens entre 55 e 80 anos, mulheres entre 60 e 80 anos, presença de diabetes mellitus ou três ou mais fatores maiores de risco cardiovascular). Foram fornecidos gratuitamente, de acordo com a alocação, azeite de oliva extra-virgem, nozes mistas ou pequenos presentes não dietéticos. Não houve aconselhamento para restrição calórica total, tampouco era estimulada atividade física. Os participantes dos grupos de dieta do Mediterrâneo receberam sessões educacionais trimestralmente. Aqueles do grupo controle receberam uma sessão educacional na primeira visita e, após, folhetos explicativos sobre a dieta anuais. Após o terceiro ano do estudo, modificou-se o protocolo para sessões educacionais trimestrais também para os participantes do grupo controle. Um comitê cegado avaliou os registros médicos relacionados aos desfechos do estudo. Com base nos resultados de uma análise interina, o estudo foi interrompido após um seguimento mediano de 4,8 anos. O desfecho primário (composto de IAM, AVC e morte cardiovascular) ocorreu em 288 participantes. O hazard ratio (HR) para o desfecho primário foi 0,70 (IC 95% 0,53-0,91; P=0,009) para a dieta do Mediterrâneo com azeite de oliva extra-virgem e 0,70 (IC 95% 0,53-0,94; P=0,02) para a dieta do Mediterrâneo com nozes quando comparadas com a dieta controle. Estes resultados não forma modificados com controle em análises multivariadas. Quando avaliados os desfechos secundários (IAM, AVC, morte cardiovascular e morte por todas as causas), apenas foi encontrada diferença estatística quanto à AVC, com HR de 0,67 (IC 95% 0,46-0,98; P=0,04) e de 0,54 (IC 95% 0,35-0,84; P=0,006) para a dieta do Mediterrâneo com azeite de oliva extra-virgem e com nozes, respectivamente, quando comparadas à dieta controle. Os dois grupos de dieta Mediterrânea apresentaram boa adesão à intervenção, de acordo com respostas a questionários e análises de biomarcadores. Não foram relatados efeitos adversos relevantes. Durante o Clube de Revista, os seguintes pontos foram discutidos:

• O estudo apresentou tamanho amostral grande, a randomização foi detalhada no artigo e a análise foi adequadamente por intenção de tratar;
• Foi dedicado aos grupos de intervenção acompanhamento mais frequente nos três primeiros anos do estudo, o que pode ter influenciado os resultados encontrados, configurando efeito Hawthorne;
• Não houve registro do controle dos fatores de risco cardiovasculares durante o estudo;
• Visto que os participantes eram procedentes de países mediterrânicos, já se partia de uma dieta basal com características semelhantes às das intervenções. A maior diferença entre os grupos concentrou-se na suplementação (azeite de oliva extra-virgem e nozes) concedida;
• O estudo apresentou desfecho primário em 4,4% do grupo controle, número muito abaixo dos 12% de eventos calculados para este grupo inicialmente, e foi interrompido com um seguimento mediano inferior ao calculado (6 anos), o que aumenta a possibilidade de erro tipo I.

Pílula do clube: Dieta do Mediterrâneo sem restrição calórica parece reduzir o risco de eventos cardiovasculares maiores em prevenção primária entre pessoas de alto risco cardiovascular.