domingo, 19 de maio de 2013

Comentário do Clube de Revista de 08/04/2013


Coronary artery calcium score prediction of all cause mortality and cardiovascular events in people with type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis
Caroline K Kramer, Bernard Zinman, Jorge L Gross, Luis H Canani, Ticiana C Rodrigues, Mirela J Azevedo, Ravi Retnakaran

BMJ 2013; 346:f1654

Nesta revisão sistemática com metanálise, cujo objetivo foi investigar a associação entre escore de cálcio coronariano e mortalidade por todas as causas e mortalidade cardiovascular em pacientes com DM2, foram encontrados na literatura, após busca em base de dados ampla e sem restrição de linguagem, 8 estudos (totalizando 6521 pacientes) que satisfizeram os critérios de inclusão (estudos observacionais, pacientes ≥ 18 anos com DM2, realização de escore de cálcio basal, avaliação de desfechos cardiovasculares ou mortalidade).  Esses estudos foram publicados entre 2004 e 2012, tiveram tempo médio de seguimento de 5,8 anos, recebendo avaliação média de 7 estrelas pela escala de NewCastle-Ottawa (boa qualidade). O risco relativo (RR) para mortalidade por todas as causas ou eventos cardiovasculares (fatais e não fatais) foi de 5,47 (IC 95% 2,59-11,53; I2= 82,4%; p<0.001) para escore de cálcio ≥ 10 vs. escore < 10. Não se identificou nenhum estudo em particular ou variável (através de meta-regressão) que contribuísse para a heterogeneidade encontrada. A sensibilidade para o escorre ≥ 10 para esses desfechos foi de 94%, especificidade de 34%, razões de verossimilhança positiva e negativa de 1,41 e 0,18, respectivamente. O RR encontrado para eventos cardiovasculares (n=1805) foi de 9,22 (IC 95% 2,73-31,07; I2= 76,7%; p=0.005). Um único estudo explicou a heterogeneidade encontrada (I2 = 0 após retirado esse estudo). Já a sensibilidade para detecção de eventos cardiovasculares com escore ≥ 10 foi de 95%, especificidade de 43%, razões de verossimilhança positiva e negativa de 1,67 e 0,11, respectivamente. Outros pontos de corte do escore de cálcio foram analisados (100, 400, 1000) e como esperado, quanto maior o ponto de corte usado, maior a especificidade, e menor a sensibilidade. Através da análise dos gráficos de funnel plot, não foi encontrado viés de publicação. Durante o Clube de Revista, os seguintes pontos foram discutidos:

  • A maioria dos estudos incluídos na análise não avaliou tempo de duração de diabetes ou controle glicêmico, ambos fatores conhecidos independentes para progressão da doença aterosclerótica;
  • Valores <10 no escore de cálcio identificam pacientes de baixo risco e são especialmente úteis nesse grupo inicialmente considerado de risco intermediário (risco de 10-20% de eventos cardiovasculares em 10 anos);
  • Em virtude da falta de estudos que comparem o escore de cálcio coronariano com escores clínicos de risco cardiovascular em pacientes com DM2 (ex. UKPDS risk engine), não é possível estabelecer até o momento o quanto o escore de cálcio acrescenta além do escore clínico no rastreamento de doença cardiovascular nesse grupo de pacientes;
  • Não foi possível definir com as evidências disponíveis qual será a frequência que o escore de cálcio deverá ser repetido após o rastreamento inicial;
  • Também não foi possível determinar o custo e efeitos adversos (em especial a exposição à radiação) do uso do escore de cálcio.

Pílula do clube: O escore de cálcio coronariano sozinho ≥ 10 prediz mortalidade por todas as causas e eventos cardiovasculares fatais e não fatais em pacientes com diabetes melito tipo 2 com uma alta sensibilidade e baixa especificidade. 

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