segunda-feira, 30 de julho de 2012

Comentário do Clube de Revista de 25/06/2012


Combination Chemotherapy in Advanced Adrenocortical Carcinoma
Martin Fassnacht, Massimo Terzolo, Bruno Allolio, Eric Baudin, Harm Haak, Alfredo Berruti, Staffan Welin, Carmen Schade-Brittinger, André Lacroix, Barbara Jarzab, Halfdan Sorbye, David J. Torpy, Vinzenz Stepan, David E. Schteingart, Wiebke Arlt, Matthias Kroiss, Sophie Leboulleux, Paola Sperone, Anders Sundin, Ilse Hermsen, Stefanie Hahner, Holger S. Willenberg, Antoine Tabarin, Marcus Quinkler, Christelle de la Fouchardière, Martin Schlumberger,  Franco Mantero, Dirk Weismann, Felix Beuschlein, Hans Gelderblom, Hanneke Wilmink, Monica Sender, Maureen Edgerly, Werner Kenn, Tito Fojo, Hans-Helge Müller, and Britt Skogseid, for the FIRM-ACT Study Group*

N Engl J Med 2012; 366:2189-2197


            Neste ECR, foram randomizados 304 pacientes com carcinoma de adrenal avançado para receber um de dois esquemas de quimioterapia: etoposide, doxorubicina e cisplatina a cada 4  semanas (EDP) ou estreptozocina a cada 3 semanas. Todos os pacientes receberam mitotano e podiam receber a segunda linha de tratamento (o esquema quimioterápico do outro braço), se apresentassem progressão da doença. O desfecho primário avaliado pelos autores foi sobrevida total. Em relação a este desfecho os pacientes randomizados para os dois esquemas de quimioterapia não apresentaram diferenças: 14,8 meses (EDP) vs. 12,0 meses (estreptozocina). Em relação aos desfechos secundários, os pacientes que receberam EDP tiveram uma taxa de resposta maior (23,2% vs. 9,2%; p<0,001) e aumento da sobrevida livre de doença (5,0 vs. 2,1 meses; p<0,001) do que aqueles que receberam estreptozocina. Os efeitos adversos dos dois esquemas foram semelhantes. Durante o Clube de Revista, os seguintes aspectos foram discutidos:
  • Não houve descrição das perdas ao longo do estudo;
  • O estudo não foi cegado;
  • O estudo não contou com um braço placebo (uso apenas de mitotano), o que seria de imprescindível para avaliar se a resposta apresentada com o esquema EDP é melhor do que somente o uso do mitotano, uma vez que nenhum esquema de quimioterapia é habitualmente utilizado neste tipo de neoplasia;
  • Praticamente todos pacientes randomizados apresentavam doença em estágio IV, havendo somente um paciente em estágio III;
  • O benefício absoluto da terapia é pequeno (aumento da sobrevida livre de doença de 2,1 para 5 meses), o que, frente a alta taxa de efeitos adversos (58,1% de efeitos adversos graves com o esquema EDP) limita a aplicação da mesma na prática clínica;
  • As doses de quimioterápicos utilizadas foram as usuais para tratamento de outros tumores sólidos.


Pílula do Clube: Em pacientes com carcinoma de adrenal estágio IV, o uso de esquema de quimioterapia com EDP é melhor que o uso da estreptozocina, porém apresenta benefício absoluto pequeno e alta taxa de efeitos adversos graves, e não se sabe se estes efeitos são maiores do que a terapia quimioterápica usual deste tipo de tumores (mitotano).

segunda-feira, 23 de julho de 2012

Comentário do Clube de Revista de 18/06/2012


Bone-Density Testing Interval and Transition to Osteoporosis in Older Women
Margaret L. Gourlay, Jason P. Fine, John S. Preisser, Ryan C. May, Chenxi Li, Li-Yung Lui, David F. Ransohoff, Jane A. Cauley, and Kristine E. Ensrud, for the Study of Osteoporotic Fractures Research Group

N Engl J Med 2012;366:225-33.

            Neste estudo observacional, foram acompanhadas 4.957 mulheres com mais de 67 anos e densitometria mineral óssea (DMO) normal ou com redução de massa óssea (osteopenia) por 15 anos. O objetivo principal do estudo era avaliar o intervalo ideal para repetição da DMO. Foi definido como desfecho (tempo ideal para repetir a DMO), o tempo no qual 10% das mulheres estudadas apresentassem osteoporose à DMO (com ajuste para fatores de risco e uso de estrógeno). As pacientes foram divididas em quatro subgrupos: DMO normal (escore T > -1,00) e DMO com osteopenia leve (escore T -1,01 a -1,49), moderada (escore T -1,50 a -1,99) e avançada (escore T 2,00 a -2,49). Como resultado principal os autores demonstraram que o tempo para 10% das pacientes desenvolverem osteoporose à DMO no grupo com DMO normal foi de 16,8 anos (IC95% 11,5-24,6), no grupo com osteopenia leve foi de 17,3 anos (IC95% 13,9-21,5), no grupo com osteopenia moderada foi de 4,7 anos (IC95% 4,2-5,2) e no grupo com osteopenia grave foi de 1,1 anos (IC95% 1,0-1,3). Durante o Clube de Revista, os seguintes pontos foram discutidos:
  • A população do estudo (99% branca e proveniente dos EUA) limita a extrapolação dos dados para outros países;
  • Somente 50% da população inicialmente triada teve os dados avaliados ao final do estudo (aproximadamente metade das exclusões foram pelas pacientes apresentarem osteoporose e/ou fraturas e a outra metade por falta de dados de DMO para análise);
Pílula do Clube: em mulheres acima de 67 anos, a DMO inicial deve guiar o intervalo dos próximos exames, sendo recomendável nova DMO em um ano naquelas com escore T entre -2,00 e -2,49 e 5 anos naquelas com escore T entre -1,50 a -1,99. Nas pacientes com DMO normal ou escore T entre -1,01 a -1,49 a DMO pode ser repetida somente em cerca de 15 anos.

Comentário do Clube de Revista de 11/06/2012


Changes in Diet and Lifestyle and Long-Term Weight Gain 
in Women and Men
Dariush Mozaffarian, Tao Hao, Eric B. Rimm, 
Walter C. Willett  and Frank B. Hu

N Engl J Med 2011;364:2392-404.

Nesta análise prospectiva de três coortes americanas foram avaliados fatores da dieta e do estilo de vida associados a ganho de peso em longo prazo. Para isso os autores utilizaram dados de três coortes: Nurses’ Health Study (n = 121.701 mulheres), Nurses’ Health Study II (n = 116.686 mulheres) e Health Professionals Follow-up Study (n = 51.229 homens). Foram excluídos os indivíduos obesos, com DM, câncer, doenças vasculares, renais, pulmonares e hepáticas e aqueles com mais de 65 anos, totalizando 120.877 indivíduos com dados passíveis de análise. Os dados provenientes dos questionários destes foram então analisados de acordo com a mudança de peso dos mesmos, no intuito de avaliar os fatores que levam a ganho ou perda de peso. Todas as análises foram feitas com modelos multivariados e ajustadas para idade, IMC basal e para os fatores identificados como preditores de mudança de peso. Os resultados mostraram que a média de ganho de peso a cada quatro anos foi de 1,5 kg (percentis 5-95: -1,8 a 5,6 kg). Os fatores da dieta que resultaram em maior ganho de peso em 4 anos foram o consumo de batatas fritas (760 gramas), batata (580 gramas), refrigerantes (453 gramas) e carne vermelha processada (430 gramas). Por outro lado os alimentos associados com menor ganho de peso foram os vegetais (99 gramas), grãos integrais (167 gramas), frutas (222 gramas), nozes (258 gramas) e iogurte (371 gramas). Outros fatores associados a ganho de peso foram uso de álcool, tabagismo, horas de sono e tempo assistindo televisão. Durante a discussão do Clube de Revista, os seguintes pontos foram discutidos:
  • Os fatores que foram associados a ganho/perda de peso foram semelhantes nas três coortes, o que traz consistência a estas associações;
  • Trata-se de um estudo observacional, portanto podem estar presentes fatores de confusão identificados que expliquem estes resultados;
  • Por tratar-se de estudos na população americana, deve-se ter cuidado em aplicar os mesmos a outras populações.

Pílula do Clube: Existe uma associação clara entre hábitos de vida e de dieta considerados saudáveis com menor ganho de peso ao longo do tempo, porém a aplicação destes dados no cuidado aos indivíduos de populações diferentes da estudada deve ser cautelosa.

domingo, 1 de julho de 2012

Comentário do Clube de Revista de 04/06/2012


Ablation with Low-Dose Radioiodine and Thyrotropin Alfa in Thyroid Cancer
Ujjal Mallick, Clive Harmer, Beng Yap, Jonathan Wadsley, Susan Clarke, Laura Moss, Alice Nicol, Penelope M. Clark, Kate Farnell, Ralph McCready, James Smellie, Jayne A. Franklyn, Rhys John, Christopher M. Nutting, Kate Newbold, Catherine Lemon, Georgina Gerrard, Abdel Abdel-Hamid, John Hardman, Elena Macias, Tom Roques, Stephen Whitaker, Rengarajan Vijayan, Pablo Alvarez, Sandy Beare, Sharon Forsyth, Latha Kadalayil, and Allan Hackshaw.

N Engl J Med 2012;366:1674-85.

Este estudo foi publicado na mesma edição que o recentemente discutido no Clube sobre o mesmo tema: http://www.clubederevistaendo.blogspot.com.br/2012/06/comentario-do-clube-de-revista-de_09.html. Os dois ECRs têm várias semelhanças metodológicas: são abertos, utilizam o desenho de não inferioridade e avaliam pacientes com carcinoma diferenciado de tireóide (CDT) de baixo risco. Ambos os estudos definiram que a diferença absoluta de 10% na taxa de resposta seria considerada equivalente, representando o limite da não inferioridade.
Neste ECR, foram incluídos 438 pacientes com estágio T1 a T3, com ou sem metástases em linfonodos, mas sem metástases à distância. Além disso, os pacientes não poderiam apresentar doença residual e tinham que ter sido submetidos a tireoidectomia total.  Da mesma maneira que o ECR anterior, os pacientes foram randomizados para quatro grupos, combinando dose baixa ou alta de I131 (30mCi ou 100mCi, respectivamente) e estímulo com suspensão da tiroxina ou uso de TSH recombinante (TSHr): I131 30 mCi/suspensão, I131 100 mCi/suspensão, I131 30 mCi/TSHr, I131 100 mCi/TSHr. O desfecho primário foi taxa de sucesso da ablação em 6 a 9 meses, definida como tireoglobulina estimulada menor do que 2 ng/mL e rastreamento corporal negativo (<0,1% em leito tireoideano). Esta taxa foi também avaliada levando em consideração somente a tireoglobulina e somente o rastreamento. Como desfechos secundários foram avaliados: dias de hospitalização, eventos adversos, recorrência da neoplasia, qualidade de vida e fatores socioeconômicos.  
Os grupos não apresentaram diferenças na taxa de ablação quando comparado o TSHr com a suspensão da tiroxina (87,1% vs. 86,7%; diferença de -0,4% com IC 95% -6,0 a 6,8%). Quando comparadas as duas doses de iodo (30 mCi e 100 mCi), o limite inferior do intervalo de confiança passou pelo ponte de corte definido pelos autores como não inferioridade: 85,0% vs. 88,9%; diferença de -3,8% com IC 95% -10,2 a 2,6%. Durante o Clube de Revista, os seguintes pontos foram discutidos:
·         Da mesma maneira que discutido no ECR anterior, a diferença na taxa de ablação completa definida pelos autores como clinicamente significativa (10% absoluto), nos pareceu adequada. Este ECR também poderia ter adotado uma estratégia de cegamento, pelo menos para as doses de iodo. De maneira correta, considerando-se o objetivo de testar não inferioridade, novamente foi utilizada a análise per protocol;
·         Não foi descrita a proporção de pacientes com os subtipos de CDT (papilar e folicular);
·         Os autores concluem que a dose baixa de iodo é não inferior a dose de 100 mCi, apesar de os dados demonstrarem que o critério para não inferioridade não foi atingido. Esta afirmação é feita com análise do desfecho primário baseado somente na dosagem da tireoglobulina ou no rastreamento, diferentemente do que foi definido nos métodos como desfecho primário;

Pílula do Clube: Este estudo sugere que, em pacientes com CDT de baixo risco, em um curto período de acompanhamento, quando avaliada a taxa de ablação, a estratégia de estimulação com TSHr não é inferior quando comparada com suspensão da tiroxina. O mesmo não é válido para a comparação de dose baixa e alta de iodo.

20-Year Follow-up of Statins in Children with Familial Hypercholesterolemia

Ilse K. Luirink, Albert Wiegman, Meeike Kusters, Michel H. Hof, Jaap W. Groothoff, Eric de Groot, John J.P. Kastelein, and Barbara A. Hutt...