Comentário do Clube de Revista de 04/06/2012

Ablation with Low-Dose Radioiodine and Thyrotropin Alfa in Thyroid Cancer

Ujjal Mallick, Clive Harmer, Beng Yap, Jonathan Wadsley, Susan Clarke, Laura Moss, Alice Nicol, Penelope M. Clark, Kate Farnell, Ralph McCready, James Smellie, Jayne A. Franklyn, Rhys John, Christopher M. Nutting, Kate Newbold, Catherine Lemon, Georgina Gerrard, Abdel Abdel-Hamid, John Hardman, Elena Macias, Tom Roques, Stephen Whitaker, Rengarajan Vijayan, Pablo Alvarez, Sandy Beare, Sharon Forsyth, Latha Kadalayil, and Allan Hackshaw.

N Engl J Med 2012;366:1674-85.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1109589

Este estudo foi publicado na mesma edição que o recentemente discutido no Clube sobre o mesmo tema: http://www.clubederevistaendo.blogspot.com.br/2012/06/comentario-do-clube-de-revista-de_09.html. Os dois ECRs têm várias semelhanças metodológicas: são abertos, utilizam o desenho de não inferioridade e avaliam pacientes com carcinoma diferenciado de tireóide (CDT) de baixo risco. Ambos os estudos definiram que a diferença absoluta de 10% na taxa de resposta seria considerada equivalente, representando o limite da não inferioridade.

Neste ECR, foram incluídos 438 pacientes com estágio T1 a T3, com ou sem metástases em linfonodos, mas sem metástases à distância. Além disso, os pacientes não poderiam apresentar doença residual e tinham que ter sido submetidos a tireoidectomia total.  Da mesma maneira que o ECR anterior, os pacientes foram randomizados para quatro grupos, combinando dose baixa ou alta de I¹³¹ (30mCi ou 100mCi, respectivamente) e estímulo com suspensão da tiroxina ou uso de TSH recombinante (TSHr): I¹³¹ 30 mCi/suspensão, I¹³¹ 100 mCi/suspensão, I¹³¹ 30 mCi/TSHr, I¹³¹ 100 mCi/TSHr. O desfecho primário foi taxa de sucesso da ablação em 6 a 9 meses, definida como tireoglobulina estimulada menor do que 2 ng/mL e rastreamento corporal negativo (<0,1% em leito tireoideano). Esta taxa foi também avaliada levando em consideração somente a tireoglobulina e somente o rastreamento. Como desfechos secundários foram avaliados: dias de hospitalização, eventos adversos, recorrência da neoplasia, qualidade de vida e fatores socioeconômicos.  

Os grupos não apresentaram diferenças na taxa de ablação quando comparado o TSHr com a suspensão da tiroxina (87,1% vs. 86,7%; diferença de -0,4% com IC 95% -6,0 a 6,8%). Quando comparadas as duas doses de iodo (30 mCi e 100 mCi), o limite inferior do intervalo de confiança passou pelo ponte de corte definido pelos autores como não inferioridade: 85,0% vs. 88,9%; diferença de -3,8% com IC 95% -10,2 a 2,6%. Durante o Clube de Revista, os seguintes pontos foram discutidos:

·         Da mesma maneira que discutido no ECR anterior, a diferença na taxa de ablação completa definida pelos autores como clinicamente significativa (10% absoluto), nos pareceu adequada. Este ECR também poderia ter adotado uma estratégia de cegamento, pelo menos para as doses de iodo. De maneira correta, considerando-se o objetivo de testar não inferioridade, novamente foi utilizada a análise per protocol;

·         Não foi descrita a proporção de pacientes com os subtipos de CDT (papilar e folicular);

·         Os autores concluem que a dose baixa de iodo é não inferior a dose de 100 mCi, apesar de os dados demonstrarem que o critério para não inferioridade não foi atingido. Esta afirmação é feita com análise do desfecho primário baseado somente na dosagem da tireoglobulina ou no rastreamento, diferentemente do que foi definido nos métodos como desfecho primário;

Pílula do Clube: Este estudo sugere que, em pacientes com CDT de baixo risco, em um curto período de acompanhamento, quando avaliada a taxa de ablação, a estratégia de estimulação com TSHr não é inferior quando comparada com suspensão da tiroxina. O mesmo não é válido para a comparação de dose baixa e alta de iodo.