quarta-feira, 5 de outubro de 2011

Comentário do Clube de Revista de 27/09/2011

Chocolate consumption and cardiometabolic disorders: systematic review and meta-analysis
Adriana Buitrago-Lopez, Jean Sanderson, Laura Johnson, Samantha Warnakula, Angela Wood, Emanuele Di Angelantonio, Oscar H Franco.

BMJ 2011;343:d4488

            Nesta revisão sistemática com metanálise, foram incluídos 7 estudos que avaliaram a associação entre o consumo de chocolate e a presença/desnevolvimento de doenças cardiometabólicas (cardiopatia isquêmica, ACV, doença vascular periférica, diabete melito e síndrome metabólica). Foi realizada busca ampla na literatura e incluídos somente estudos prospectivos, em adultos, sem restrições de linguagem. Dos 7 estudos incluídos, apenas um avaliou diabete melito e nenhum avaliou síndrome metabólica como desfecho de interesse. Todos apresentavam boa qualidade (avaliada através de ferramenta específica) e o seguimento variava de 8 a 16 anos. Como o consumo de chocolate foi medido de maneira diferente nos estudos, os autores compararam o grupo que consumia mais chocolate com o grupo que consumia menos em cada estudo. O resultado principal mostrou que o RR de desenvolvimento de doença cardiovascular foi menor (0,63; CI 0,44-0,90) no grupo que apresentava consumo alto de chocolate; o RR para insuficiência cardíaca foi semelhante entre os grupos (0,95; CI 0,61-1,48) e o RR para acidente vascular cerebral foi menor no grupo que apresentava consumo alto de chocolate (0,71; CI 0,52-0,98) em relação ao que apresentava baixo consumo de chocolate. Durante a discussão de terça-feira, os seguintes pontos foram discutidos:
·        Não houve possibilidade de separação entre os diferentes tipos de chocolate (branco vs. preto, em barra vs. em pó); o chocolate em barra, por ter alto teor de gordura e açúcar poderia apresentar mais riscos do que possíveis benefícios;
·        Não houve inclusão de nenhum ensaio clínico randomizado, sendo todos os dados oriundos de estudos observacionais. Com isso, não se pode excluir vieses de confusão;
·        Não são apresentados dados sobre tempo de exposição para obter o beneficio.

Pílula do Clube: A ingestão de chocolate está associada à diminuição da ocorrência de doenças cardiometabólicas, porém a qualidade da evidência atual não permite que sejam modificadas as recomendações nutricionais.

Comentário do Clube de Revista de 13/09/2011

Effects of liraglutide in the treatment of obesity: a randomised, double-blind, placebo-controlled study
Arne Astrup, Stephan Rössner, Luc Van Gaal, Aila Rissanen, Leo Niskanen, Mazin Al Hakim, Jesper Madsen, Mads F Rasmussen, Michael E J Lean,
on behalf of the NN8022-1807 Study Group
Lancet 2009; 374:1606–16

            Neste ECR aberto, foi testado o análogo de GLP-1 liralgutide como tratamento para obesidade. Foram randomizados 564 indivíduos (IMC 30-40 kg/m2 e sem diabete melito) para um de 6 grupos: placebo, orlistat (120 mg VO 3x/dia) ou liraglutide (1,2; 1,8; 2,4 ou 3,0 mg SC 1x/dia). Todos os pacientes receberam orientações sobre mudanças de estilo de vida (dieta e atividade física). Os desfechos principais avaliados foram a mudança do peso durante as 20 semanas do estudo. Em 20 semanas, o grupo de pacientes randomizados para placebo perdeu, em média, 2,8 kg. Já o grupo randomizado para orlistat perdeu 4,1 kg. Os pacientes randomizados para as diferentes doses de liraglutide perderam: 4,8 kg na dose de 1,2 mg; 5,5 kg na dose de 1,8 mg; 6,3 kg na dose de 2,4 mg e 7,2 kg na dose de 3,0 mg. Quando comparados com placebo, os grupos que receberam liraglutide apresentaram maior perda de peso em todas as doses, porém somente nas duas faixas de doses mais elevadas quando comparados com orlistat. Os pacientes randomizados para liraglutide apresentaram maior incidência de eventos adversos (principalmente náuseas e vômitos), especialmente nas doses mais elevadas (até 47%). Durante a discussão de terça-feira, os seguintes aspectos foram levantados:
·        A dose que apresentou benefício quando comparada com orlistat é uma dose maior do que a recomendada para o tratamento de diabete melito, não havendo certeza sobre a sua segurança em longo prazo;
·        A indústria produtora do medicamento participou de todas as fases do estudo, desde a sua elaboração, coleta de dados e inclusive da fase de elaboração do artigo através de “medical writing services”. Esta influência pode levar a diversos vieses ao longo do estudo;
·        A duração de 20 semanas não permite excluir efeitos adversos do medicamento em longo prazo;
·        A alta incidência de náuseas e vômitos no grupo randomizado para Liraglutide pode ter levado a maior perda de peso, o que foi depois confirmado em respostas às cartas enviadas para os autores;
·        A perda de peso apresentada no grupo orlistat foi menor do que a média da literatura (2,8 kg em relação ao placebo - Rucker D et al. BMJ 2007, 335:1194-99).

Pílula do Clube: o Liraglutide apresentou uma maior perda de peso quando comparado com placebo e orlistat neste estudo. Apesar disso, a falta de dados de segurança em longo prazo, a alta incidência de efeitos adversos e as limitações apresentadas acima não permitem que este medicamento seja utilizado no tratamento da obesidade neste momento.

Comentário do Clube de Revista de 06/09/2011

Separate and combined associations of body-mass index and abdominal adiposity with cardiovascular disease: collaborative analysis of 58 prospective studies
The Emerging Risk Factors Collaboration

Lancet 2011; 377:1085–95.
           
            Nesta metanálise os autores estudaram a associação de três medidas antropométricas (IMC, circunferência da cintura e razão cintura quadril) com eventos cardiovasculares. Para isso foram utilizados dados individuais de 58 coortes prospectivas (total de 221.934 indivíduos) em 17 países. Os resultados principais mostraram que a razão de azares para doença cardiovascular foi de 1,23 (95% CI 1,17–1,29) para IMC, 1,27 (1,20–1,33) para a circunferência da cintura e 1,25 (1,19–1,31) para a relação cintura-quadril (RCQ) após ajuste para idade, sexo e fumo. Ajuste adicional para pressão arterial sistólica, diabetes e colesterol mostrou que a razão de azares para doença cardiovascular foi de 1,07 (1,03-1,11) para IMC, 1,10 (1,05-1,14) para a circunferência da cintura e 1·12 (1,08-1,15) para a RCQ. A adição de qualquer uma das medidas antropométricas não adicionava informação de forma significativa a modelos de predição de risco cardiovascular com fatores convencionais (alteração de índice C de -0,0001; -0,0001 e 0,0008 respectivamente para IMC, cintura e razão cintura quadril). Além disso, a classificação dos pacientes em faixas de risco em 10 anos não mudou com a adição destas informações. Durante a discussão do Clube de Revista, os seguintes pontos foram comentados:
·         Qualquer das medidas antropométricas é determinante de risco cardiovascular, sem superioridade de nenhuma das estudadas.
·         A adição das medidas antropométricas aos fatores de risco clássicos (hipertensão arterial, colesterol e diabetes) não melhora a predição de risco cardiovascular já conferida por estes fatores de risco.
·         O grande número de pacientes e a qualidade das análises realizada reforça os achados deste estudo, demonstrando que provavelmente o papel independente da obesidade sobre desfechos cardiovasculares seja pequeno.

Pílula do Clube: Qualquer das medidas antropométricas usadas na prática clínica diária (IMC, circunferência da cintura e RCQ) é capaz de predizer igualmente risco cardiovascular, embora, uma vez havendo a informação sobre pressão arterial, colesterol e diabetes, estes 3 fatores de risco sejam suficientes para a predição de risco cardiovascular.

Comentário do Clube de Revista de 30/08/2011

Benefit of short-term iodide supplementation to antithyroid drug treatment of thyrotoxicosis due to Graves’ disease
Kazuna Takata, Nobuyuki Amino, Sumihisa Kubota, Ichiro Sasaki, Eijun Nishihara, Takumi Kudo, Mitsuru Ito, Shuji Fukata e Akira Miyauchi

Clinical Endocrinology 2010; 72:845–850.

            Neste ensaio clínico randomizado, os autores avaliaram se o uso de iodeto associado ao metimazol em pacientes com hipertireoidismo por doença de Graves estaria associado à redução mais rápida dos hormônios tireoidianos. Foram randomizados 134 pacientes para 4 grupos: metimazol 30 mg, metimazol 30 mg + Iodeto, metimazol 15 mg e metimazol 15 mg + Iodeto. O iodeto foi fornecido na forma de iodeto de potássio (38,2 mg de iodeto) via oral. O desfecho foi a medida dos níveis séricos de hormônios tireoidianos (T4 livre e T3 livre). O resultado principal demonstrou que os grupos que receberam iodeto associado ao metimazol apresentaram uma taxa maior de controle do hipertireoidismo em duas semanas (29% vs. 59% e 27% vs. 57%, nas doses de metimazol de 30 e 15 mg, respectivamente). Entretanto, estas diferenças não foram mantidas após 4 semanas, bem como em relação à remissão em longo prazo. Durante a discussão do Clube de Revista, os seguintes comentários foram feitos:
·         Não foram descritos de forma clara os critérios de inclusão e exclusão do estudo, bem como não foram apresentadas diversas características clínicas dos pacientes relevantes para interpretação dos dados;
·         Não houve cegamento dos pacientes, o que pode levar a viés de interpretação;
·         Não foi avaliada a resposta clínica dos pacientes;
·         Não foi calculado o tamanho da amostra.

Pílula do Clube: o uso de iodeto associado ao metimazol parece permitir um controle mais rápido dos hormônios tireoidianos em pacientes com hipertireoidismo por doença de Graves, porém as limitações deste estudo não permitem que essa prática seja generalizada.

Lower versus Traditional Treatment Threshold for Neonatal Hypoglycemia

van Kempen AAMW, Eskes PF, Nuytemans DHGM, van der Lee JH, Dijksman LM, van Veenendaal NR, van der Hulst FJPCM, Moonen RMJ, Zimmermann LJI...