quinta-feira, 10 de novembro de 2011

Comentário do Clube de Revista de 08/11/2011

Randomized Trial of Intensive Bisphosphonate Treatment Versus Symptomatic Management in Paget’s Disease of Bone
Anne L. Langston, Marion K. Campbell, William D. Fraser, Graeme S. MacLennan, Peter L. Selby and Stuart H. Ralston for the PRISM Trial Group

Journal of Bone and Mineral Research 2010, 25:20–31.

            Neste ECR pragmático, os autores testaram duas estratégias de tratamento para Doença de Paget: uma objetivando a normalização da fosfatase alcalina e outra tratando os pacientes objetivando alívio dos sintomas (dor óssea). Para isso foram randomizados 1331 pacientes com diagnóstico de Doença de Paget, de 39 centros da Inglaterra, acompanhados por aproximadamente 3 anos. O desfecho primário foi a incidência de fraturas clínicas, e os desfechos secundários dor óssea, dor corporal, qualidade de vida, progressão de perda auditiva, procedimentos cirúrgicos ortopédicos e níveis séricos de fosfatase alcalina. Em relação ao desfecho primário, não houve diferença na incidência de fraturas entre os dois grupos: 46/661 (7,0%) no grupo de tratamento intensivo e 49/663 (8,3%) no grupo de tratamento sintomático. Não houve diferenças nos desfechos secundários avaliados entre os dois grupos, bem como em relação aos eventos adversos. Durante a discussão no Clube de Revista da última terça-feira, os seguintes pontos foram abordados:
  • O ECR não era cegado em nenhum dos seus níveis;
  • Em geral, foram incluídos pacientes com Doença de Paget grave. Entretanto, pode ter havido inclusão de alguns pacientes que não apresentavam critérios para tratamento;
  • Não é informado se houve tempo de wash-out após uso de bisfosfonados previamente à inclusão no estudo;
  • Não há informações detalhadas sobre a aplicação dos protocolos de tratamento, não permitindo que informações importantes como em que momento da doença e com que intensidade os pacientes dos dois grupos foram tratados.

Pílula do Clube: nos pacientes com Doença de Paget, o tratamento objetivando o alívio dos sintomas ou com o objetivo de normalização da fosfatase alcalina não apresenta diferenças significativas em desfechos clínicos. 

segunda-feira, 7 de novembro de 2011

Comentário do Clube de Revista de 01/11/2011

Weight Control and Risk Factor Reduction in Obese Subjects Treated for 2 Years With Orlistat
A Randomized Controlled Trial
Michael H. Davidson, Jonathan Hauptman, Mario DiGirolamo, John P. Foreyt, Charles H. Halsted, David Heber, Douglas C. Heimburger, Charles P. Lucas, David C. Robbins, Jain Chung, Steven B. Heymsfield.
                                                                      
JAMA 1999, 281:235-242.

Neste ECR pacientes com obesidade em 18 centros americanos foram randomizados para receber orlistat (um inibidor da lipase intestinal) ou placebo por 2 anos. Inicialmente 1187 pacientes participaram de uma fase de run-in onde todos foram orientados quanto à dieta hipocalórica e atividade física, além de receber placebo; os 892 que mantiveram adesão de pelo menos 70% foram randomizados para receber orlistat 120 mg três vezes por dia ou placebo. Um ano após, os pacientes do grupo orlistat eram novamente randomizados para manter a dose prévia, diminuir para 60 mg três vezes por dia ou passar para o grupo placebo. Os pacientes do grupo placebo se mantinham neste grupo. Todos os pacientes foram orientados a manter dieta hipocalórica e atividade física durante o período do estudo (no primeiro ano com dieta hipocalórica e no segundo ano com uma dieta para manutenção). Após um ano de tratamento, os pacientes randomizados para uso de orlistat perderam mais peso que os pacientes randomizados para o placebo (8,76 kg ± 0,37 vs. 5,81 ± 0,67 kg; P < 0,001). Durante o segundo ano do estudo, os pacientes que mantiveram a dose de 120 mg três vezes ao dia ganharam menos peso quando comparados com os pacientes que mantiveram a dose de 60 mg três vezes ao dia e com os pacientes que utilizaram placebo (3,2 kg ± 0,45; 4,2 kg ± 0,57; 5,6 kg ± 0,42; P < 0,001). Os pacientes que utilizaram orlistat apresentaram maior incidência de efeitos adversos gastrintestinais (79% apresentaram pelo menos um evento): flatos com descarga (40,1%), urgência fecal (29,7%), fezes oleosas (19,8%), evacuações oleosas (14,3%), incontinência fecal (11,8%) e aumento da defecação (11,1%). Durante a discussão de terça-feira, os seguintes pontos foram abordados:
·         A adesão descrita pelos autores foi extremamente alta, especialmente para um medicamento com tantos efeitos adversos como o orlistat;
·         Houve expressivo número de pacientes perdidos ao longo do estudo (cerca de 40%);
·         Não foi calculado tamanho da amostra e poder do estudo;
·         Não houve avaliação do efeito da perda de peso sobre incidência de eventos cardiovasculares.

Pílula do Clube: O uso de orlistat em pacientes com obesidade leva à perda de peso, cerca de 3 kg adicionalmente ao placebo. A suspensão do medicamento leva ao reganho de peso, o que sugere que o seu uso deva ser continuado.

Comentário do Clube de Revista de 25/10/2011

Intensive glycaemic control and cancer risk in type 2 diabetes: a meta-analysis of major trials
J. A. Johnson, S. L. Bowker

Diabetologia 2011, 54:25–31

       Neste estudo, os autores objetivaram avaliar a possível associação entre controle glicêmico intensivo e risco de neoplasia em pacientes com DM do tipo 2. Para isso foram incluídos os mais importantes estudos que avaliaram controle glicêmico intensivo, escolhidos pelos autores, e destes foram extraídas informações sobre incidência de neoplasia. Para avaliação da mortalidade por neoplasia, 4 estudos foram incluídos (totalizando 222 eventos no grupo de controle intensivo e 155 eventos no grupo de controle usual). Na metanálise destes estudos, o risco relativo para mortalidade por neoplasia foi de 1,0 (IC 95% 0,81-1,24). Em relação à incidência de neoplasia, foram incluídos 3 estudos (totalizando 357 eventos no grupo de controle intensivo e 380 eventos no grupo de controle usual). Na metanálise destes estudos, o risco relativo para mortalidade por neoplasia foi de 0,91 (IC 95% 0,79-1,05). Durante o Clube de Revista de terça-feira, os seguintes pontos foram discutidos:
  • Não foi realizada revisão sistemática para a busca dos estudos. Este fato limita a metanálise posteriormente realizada, uma vez que estudos menores que poderiam ter mudado os resultados não foram incluídos na análise;
  • Não houve avaliação de qualidade dos estudos incluídos.

Pílula do Clube: a não realização de revisão sistemática limita muito os achados deste estudo, que não podem ser utilizados para orientar a prática clínica.

Comentário do Clube de Revista de 18/10/2011

Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child
James E. Haddow, Glenn E. Palomaki, Walter C. Allan, Josephine R. Williams, George J. Knight, June Gagnon, Cheryl E. O´Heir, Marvin L. Mitchell, Rosalie J. Hermos, Susan E. Waisbren,
 James D. Faix and Robert Z. Klein.

N Engl J Med 1999, 341:549-55

Nesta coorte retrospectiva, os autores avaliaram o desenvolvimento neuropsicológico em filhos de gestantes com e sem hipotireoidismo. Para isso, avaliaram provas de função tireoideana em 25.216 amostras de sangue armazenadas de gestantes, cerca de 10 anos após a gestação. Foram então selecionadas 62 mulheres com TSH elevado (> percentil 98 da amostra) e 124 mulheres com TSH normal (< percentil 98 da amostra), pareadas clinicamente àquelas, que serviram como controles. Os filhos destas mulheres foram submetidos a 15 diferentes testes para avaliação de inteligência, atenção, linguagem, leitura, desempenho escolar e desempenho motor-visual. O resultado dos testes foi controlado para diversos confundidores. Como resultado principal, os filhos das mulheres com TSH elevado tiveram desempenho cognitivo pior quando comparados com os filhos das mulheres do grupo controle (QI 4 pontos abaixo, P=0,06). Quando o grupo de mulheres com TSH elevado foi dividido entre aquelas que tinham recebido levotiroxina (n=14) e aquelas que não tinham sido nunca tratadas (n=48), os autores demonstraram que os resultados dos testes das crianças filhas de mães tratadas eram muito semelhantes ao grupo controle, enquanto que as filhas de mães que não receberam tratamento tinham desempenho pior (QI com 7 pontos abaixo, P=0,005). Durante a discussão do Clube de Revista, os seguintes pontos foram abordados:
  • O estudo tem desenho observacional e retrospectivo, o que pode levar a vieses de confusão;
  • A plausibilidade biológica e o fato das crianças tratadas apresentarem resultados semelhantes aos controles, com a diferença sendo mantida no grupo não tratado, trazem força à associação encontrada.

Pílula do Clube: o hipotireoidismo materno está associado a um desempenho pior em testes psicométricos nos probandos destas gestações. A correção do hipotireoidismo parece melhorar este desempenho.

domingo, 6 de novembro de 2011

Comentário do Clube de Revista de 11/10/2011

Levothyroxine Treatment in Euthyroid Pregnant Women with Autoimmune Thyroid Disease: Effects on Obstetrical Complications
Roberto Negro, Gianni Formoso, Tiziana Mangieri, Antonio Pezzarossa, Davide Dazzi, and Haslinda Hassan

J Clin Endocrinol Metab 2006, 91:2587–2591

            Neste ECR proveniente de uma coorte, gestantes com anti-TPO positivo (n = 115) foram randomizadas para tratamento com levotiroxina ou placebo. O grupo de pacientes com anti-TPO negativo serviu como controle (n = 869). A dose da levotiroxina era definida de acordo com o TSH inicial: 0,5 mcg/kg se o TSH era menor que 1,0 mUI/L; 0,75 mcg/kg se o TSH estivesse entre 1,0 e 2,0 mUI/L e 1 mcg/kg se o TSH estivesse maior que 2,0 mUI/L ou anti-TPO fosse maior que 1500 kUI/L. Com este tratamento, as pacientes que receberam tiroxina apresentaram níveis de TSH comparáveis com os do grupo controle e as pacientes que não receberam tiroxina tiveram níveis de TSH comparativamente maiores. Em relação ao desfecho primário (taxa de abortos), o grupo com anti-TPO positivo que recebeu tratamento apresentou taxa semelhante ao grupo com anti-TPO negativo (3,5 e 2,4%, respectivamente). Já o grupo com anti-TPO positivo que não foi tratado, apresentou taxa mais elevada: 13,8% (RR 1,72 IC95% 1,13-2,25 quando comparados com o grupo que recebeu tratamento e RR 4,95 IC95% 2,5-9,48 quando comparados com o grupo controle). Em relação a partos prematuros, o grupo que não recebeu tratamento também apresentou taxas mais elevadas (22,4%) quando comparado com o grupo tratado (7%) e com o grupo controle (8,2%). Durante a discussão do Clube de Revista, os seguintes pontos foram levantados:
  • O estudo em questão tem um delineamento que conta com uma coorte (pacientes do grupo controle) e um ECR (pacientes com anti-TPO positivo, randomizadas para tratamento ou não);
  • O estudo é aberto, não havendo cegamento em nenhum nível e não foi realizada análise por intenção de tratar;
  • Não há descrição da origem das pacientes, nem como estas foram recrutadas;
  • Não há descrição das perdas durante o estudo;
  • Na análise estatística, os autores descrevem que realizaram o teste de Mann-Whitney. Uma vez que foram comparados três grupos (controles, tratados e não tratados), o mais correto seria a utilização de um teste de ANOVA;
  • Não há descrição das características basais das pacientes;
  • Foram excluídas as pacientes que apresentaram hipertireoidismo iatrogênico, principal complicação da intervenção em estudo.

Pílula do Clube: o uso de tiroxina em pacientes gestantes com anti-TPO positivo diminui de maneira significativa as complicações obstétricas (abortos e partos prematuros). Apesar das limitações apresentadas por este estudo, este tratamento deve ser considerado nestas pacientes.

quinta-feira, 3 de novembro de 2011

Comentário do Clube de Revista de 04/10/2011

The use of metformin in type 1 diabetes:
 a systematic review of efficacy
S. Vella, L. Buetow, P. Royle, S. Livingstone, H. M. Colhoun, J. R. Petrie

Diabetologia 2010, 53:809–820.

            Nesta revisão, os autores se propuseram a estudar o efeito da metformina sobre o controle glicêmico, peso, doses de insulina e efeitos adversos em pacientes com diabete melito tipo 1. Foi realizada uma revisão sistemática que incluiu estudos randomizados com mais de uma semana de duração, com comparador ativo, placebo ou cruzado e que incluísse pacientes com consentimento. Os dados extraídos de cada estudo foram: presença de doença cardiovascular, hemoglobina glicada (HbA1c), peso corporal ou IMC, dose de insulina, nível sérico de lipídios e efeitos adversos. Foram realizadas buscas nas principais bases de dados da literatura médica, resultando em 197 artigos, os quais 47 foram selecionados para avaliação e 9 foram incluídos. A metanálise mostrou que pacientes que receberam metformina ou placebo apresentaram HbA1c semelhante aos que não receberam o medicamento. Em relação a necessidade de insulina, a metanálise demonstrou que os pacientes em uso de metformina tinham uma necessidade de 6,6 UI/dia menor do que aqueles que não utilizaram o medicamento. Nenhum estudo descreveu taxas de eventos cardiovasculares e a metformina foi bem tolerada. Durante a discussão do Clube de Revista os seguintes pontos foram abordados:
  • Não foi descrito na revisão sistemática a realização de análise para viés de publicação e se houve restrição de linguagem;
  • Os estudos incluídos não passaram por análise de qualidade;
  • Durante as análises de sensibilidade, foi retirado o maior estudo da metanálise, sem justificativa para isso, procedimento que não é usual neste tipo de análise;
  • Não foi realizada metanálise dos dados de peso dos pacientes, dado que seria interessante levando em consideração a menor necessidade de insulina demonstrada pelo grupo que usou metformina.

Pílula do Clube: o uso de metformina em pacientes com diabete melito tipo 1 levou a uso de dose menor de insulina, porém sem efeito sobre o controle glicêmico e sem informações sobre o peso. Com esses dados não pode ser recomendado o uso deste medicamento para este grupo de pacientes.

Lower versus Traditional Treatment Threshold for Neonatal Hypoglycemia

van Kempen AAMW, Eskes PF, Nuytemans DHGM, van der Lee JH, Dijksman LM, van Veenendaal NR, van der Hulst FJPCM, Moonen RMJ, Zimmermann LJI...