domingo, 14 de abril de 2013

Comentário do Clube de Revista de 11/03/2013


A Randomized Comparison of Radioiodine Doses in Graves’ Hyperthyroidism

Leslie W, Ward L, Salamon E, Ludwig S, Rowe R and Cowden E.

JCEM, 2003 (88): 978-983


            Neste ensaio clínico randomizado, foram avaliadas 4 diferentes estratégias para tratamento de doença de Graves (DG) com iodo radioativo (131I). Foram analisados dados de 88 pacientes com DG que nunca haviam recebido 131I, randomizados para: a) dose fixa – baixa: 6,35 mCi; b) dose fixa – alta: 9,45 mCi; c) dose calculada – baixa: 80 μCi por grama de tireóide (ajustada pela captação), 8,5 mCi em média; d) dose calculada – alta: 120 μCi por grama de tireóide (ajustada pela captação), 12,2 mCi em média. Todos os pacientes receberam drogas antitireoideanas antes do tratamento com 131I. Os pacientes e os médicos assistentes foram cegados para as intervenções. Os desfechos avaliados foram a taxa de hipertireoidismo persistente ou recorrente com necessidade de tratamento adicional, de hipotireoidismo e de eutireoidismo. Não foi definido tempo mínimo de seguimento ou intervalos entre visitas, ficando esses a critério dos médicos assistentes. Após um seguimento médio de 80 meses, não houve diferença entre os grupos para nenhum dos desfechos de interesse. Das análises adicionais realizadas, os grupos de baixa dose evoluíram mais rapidamente para hipotireoidismo (8 ± 12 vs.10 ± 14 meses, p = 0,02; baixa dose e alta dose, respectivamente). Durante o Clube de Revista, os seguintes pontos foram discutidos:
  • Os autores não apresentam cálculo de tamanho de amostra; considerando o pequeno número de pacientes em cada grupo de intervenção, a maior limitação do estudo é a chance de erro beta;
  • As doses calculadas foram maiores que as doses fixas;
  • Não houve descrição dos efeitos adversos do tratamento, em especial piora da oftalmopatia de Graves – presente em aproximadamente 40% dos pacientes no basal;
  • Os desfechos avaliados não são claramente descritos, tampouco os resultados são apresentados de forma clara. Adicionalmente, a análise estatística não parece adequada – análise multivariada com ajuste para confundidores em um ensaio clínico randomizado.


Pílula do Clube: Neste estudo comparando diferentes estratégias de tratamento de DG com 131I não foram encontradas diferenças clinicamente significativas entre dose alta ou baixa e entre dose calculada ou fixa. As diversas limitações metodológicas e, em especial, o baixo poder do estudo, limitam a generalização de tais dados.

Comentário do Clube de Revista de 04/03/2013


Dietary and Supplemental Calcium Intake and Cardiovascular Disease Mortality
The Mational Institutes Of Health – ARRP Diet and Health Study
Q. Xiao, R. Murphy, D. Houston, T. Harris, W-H. Chow, Y. Park
JAMA Internal Medicine 2013; online first.

Nesta coorte prospectiva foi avaliada a associação entre a ingestão dietética ou suplementar de cálcio e o risco de eventos cardiovasculares. Para isso foram seguidos 388.299 homens e mulheres, 50-71 anos por uma média de 12 anos. Os desfechos primários avaliados foram morte por doença cardiovascular (DCV), morte por doença cardíaca e morte por doença cerebrovascular. A análise foi interpretada separadamente para homens e mulheres pela presença de fator de interação significativo entre os sexos e foi ajustada para idade, etnia, nível educacional, estado civil, estado de saúde, IMC, tabagismo, atividade física, uso de álcool, ingestão de frutas, vegetais, carne vermelha, gordura, cereais e ingestão calórica total. Com um seguimento de 3.549.364 pessoas-ano, foram registradas 7.904 mortes por DVC em homens e 3.874 em mulheres. Suplementos que continham cálcio foram usados por 51% dos homens e 70% das mulheres. A ingestão de cálcio da dieta não se relacionou a nenhum dos desfechos avaliados em homens e mulheres. Nos homens, o uso de suplementos de cálcio esteve associado a um risco relativo (RR) de 1,2 (IC 95% 1,05-1,36) de morte por DCV, mais especificadamente relacionada a morte por doença cardíaca (RR 1,19 - IC 95% 1,03-1,37) do que a morte por doença cerebrovascular (RR 1,14 - IC 95% 0,81- 1,61), o que era exacerbado nos tabagistas. Nas mulheres a suplementação de cálcio não esteve associada a nenhum dos desfechos primários (RR 1,06 IC 95% 0,96-1,18 para morte por DCV). Durante o clube, os seguintes pontos foram discutidos:
  • Apesar da aferição da quantidade de ingestão/suplementação de cálcio foi realizada apenas no início do estudo e não durante o seguimento, este foi o primeiro grande estudo a buscar esta relação (cálcio na dieta e desfechos cardiovasculares);
  • Apesar de ser um estudo prospectivo com grande número de pacientes e tempo de seguimento adequado, sua metodologia é inferior a de estudos previamente publicados sobre este assunto (ensaios clínicos randomizados e metanálise);
  • Não foram avaliados separadamente a ingestão de alimentos enriquecidos em cálcio e aqueles ricos em cálcio por natureza. Como muitos alimentos disponíveis são enriquecidos em cálcio foi aventada a hipótese de esses se comportarem de maneira semelhante a suplementação.

 Pílula do Clube: Esse grande estudo de coorte prospectiva mostrou que o uso de cálcio suplementar, mas não o cálcio ingerido na dieta, está associado a aumento da mortalidade cardiovascular em homens, mas não em mulheres.

Comentário do Clube de Revista de 28/01/2013


Use of the Short-acting Insulin Analogue Lispro in Intensive Treatment of Type 1 Diabetes Mellitus: Importance of Appropriate Replacement of Basal Insulin and Time-interval Injection-meal
P. Del Sindaco, M. Ciofetta, C. Lalli, G. Perriello, S. Pampanelli, E. Torlone, P. Brunetti, G.B. Bolli

Diabetic Medicine 1998, 15: 592–600.

Este ensaio clínico randomizado, unicêntrico e aberto testou diferentes esquemas de aplicação de insulina basal + prandial em 69 pacientes com DM tipo 1. Os pacientes necessitavam ter bom controle glicêmico previamente (HbA1C 6-7,5%) e a hipótese inicial era de que quando a insulina regular era trocada por insulina lispro haveria uma melhora no controle do DM (avaliado pela HbA1C). Os participantes foram submetidos a um período de run in por um mês em que usavam 1 ou 2 doses de NPH (ao deitar ou ao deitar e antes da janta, respectivamente) associadas a 3 doses de insulina regular antes das principais refeições. Após esse período, os participantes foram randomizados para 4 diferentes grupos por 3 meses com cruzamento após esse período por mais 3 meses. Os resultados principais mostraram que no grupo 1 (n=15, comparou pacientes que trocaram insulina regular por lispro, mantendo as 2 doses de NPH em ambos os grupos), não houve diferença na HbA1C. Nesse caso, o braço que recebeu lispro necessitou de doses mais altas de insulina (lispro e NPH) e teve um mais hipoglicemias. O grupo 2 (n=18, trocada insulina regular por insulina lispro, acrescentadas mais doses de NPH - total de 4) mostrou melhora de 0,35% na HbA1C, sem aumento de hipoglicemias. O grupo 3 (n=12, comparou pacientes que trocaram insulina regular por insulina lispro; todos recebiam 4 doses de NPH) mostrou que a melhora da HbA1C se mantinha no grupo lispro. No grupo 4 foi avaliado se o tempo entre a aplicação da insulina regular e a refeição alterava o controle glicêmico. Os pacientes que aplicavam insulina regular 10 a 40 minutos antes das refeições apresentou redução de 0,18% na HbA1C com menos hipoglicemias vs. aqueles que aplicavam a insulina regular imediatamente antes da refeição. Durante o Clube de Revista, os seguintes pontos foram discutidos:
  • Não foi calculado tamanho de amostra para o estudo e o número de pacientes incluídos em cada braço do estudo é pequeno. Estes fatos aumentam a possibilidade de erro do tipo beta;
  • Poderia haver um efeito residual do tratamento anterior após o cruzamento (efeito carry-over);
  • As múltiplas comparações realizadas, bem como o já citado pequeno número de pacientes incluído em cada uma delas dificultam a aplicabilidade dos achados na prática clínica.

Pílula do Clube:
Em pacientes com DM1 com bom controle glicêmico em uso de 1 ou 2 doses de insulina NPH e 3 doses de insulina regular a troca por insulina lispro só parece trazer benefício se houver aumento do número de doses de insulina NPH.

Lower versus Traditional Treatment Threshold for Neonatal Hypoglycemia

van Kempen AAMW, Eskes PF, Nuytemans DHGM, van der Lee JH, Dijksman LM, van Veenendaal NR, van der Hulst FJPCM, Moonen RMJ, Zimmermann LJI...