terça-feira, 31 de maio de 2011

Exercício e DM: revisão sistemática e metanálise

Physical activity advice only or structured exercise training and association with HbA1c levels in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis.
Umpierre D, Ribeiro PA, Kramer CK, Leitão CB, Zucatti AT, Azevedo MJ, Gross JL, Ribeiro JP, Schaan BD.
JAMA. 2011 May 4;305(17):1790-9

Pesquisadores do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, realizaram uma revisão sistemática com metanálise de estudos com pacientes diabéticos tipo 2, intervenções de diferentes tipos de treinamento físico, e avaliação da hemoglobina glicada (HbA1c) como desfecho. O artigo, que traz dados de 47 estudos originais e totaliza mais de 8500 pacientes incluídos, foi publicado no JAMA, e recebeu grande atenção internacional, como editorial no mesmo número do JAMA e comentário no British Medical Journal.
Os efeitos do treinamento físico estruturado (exercício feito sob supervisão profissional e planejamento individual) foram analisados a partir de 23 estudos. Esta forma de exercício se associou à redução dos níveis de HbA1c em comparação a grupos controle não submetidos a treinamento físico. Todos os tipos de treinamento físico estruturado estiveram associados a benefícios sobre o controle glicêmico, sem diferença entre eles: redução absoluta da HbA1c de 0,73% com os exercícios aeróbicos, de 0,57% com os exercícios resistidos e 0,51% com a combinação de ambos.
A análise de sensibilidade indicou que a quantidade de treinamento físico maior do que 150 minutos proporcionou as maiores reduções de HbA1c, enquanto estudos que avaliaram quantidade semanal de 150 minutos ou menos promoveram melhora do controle glicêmico, porém em menor magnitude. Uma vez que as diretrizes usam a quantidade de 150 minutos como a recomendação semanal de exercício, os dados da revisão sugerem quantidades superiores a este ponto de corte para maximizar o benefício.
O estudo também mostrou a eficácia da recomendação de atividade física (quando o paciente é orientado a exercitar-se, sem um planejamento específico e sem ser supervisionado por profissional da área da saúde) sobre a melhora do controle glicêmico. Esta forma de exercício se associou à redução absoluta de HbA1c menor do que aquela obtida com exercício físico supervisionado, de 0.43%. Quando a recomendação de atividade física é associada com orientação de dieta, o controle glicêmico é melhorado no diabetes tipo 2, o que não ocorre se a recomendação de atividade física é realizada isoladamente.
No editorial do JAMA publicado no mesmo número, o Dr. Marco Pahor, da Universidade da Flórida, comentou que evidências sólidas dos últimos anos sugerem que governantes e planos de saúde repensem as políticas de saúde, considerando programas de exercício como estratégias para promover saúde e reduzir gastos com tratamentos, especialmente em populações de alto risco.

Comentário do Clube de Revista de 10/05/2011

Annual High-Dose Oral Vitamin D and Falls and Fractures in Older Women
A Randomized Controlled Trial
Kerrie M. Sanders, Amanda L. Stuart, Elizabeth J. Williamson, Julie A. Simpson, Mark A. Kotowicz, Doris Young, Geoffrey C. Nicholson

JAMA. 2010;303(18):1815-1822

            Neste ECR foi avaliado o efeito da suplementação de vitamina D em dose única anual (500.000 UI). Foram incluídas mulheres com mais de 70 anos com alto risco de fratura (história materna de fratura, fratura prévia ou queda). As pacientes receberam vitamina D ou placebo por 3 a 5 anos nas estações de outono ou inverno. O grupo de pacientes que usou vitamina D teve 171 fraturas vs. 135 no grupo placebo (RR 1,26; IC95% 1,00-1,59; p=0,047). No entanto, as pacientes que usaram vitamina D apresentaram um risco maior de quedas (RR 1,15; IC95% 1,02-1,30; p=0,03). Os principais pontos discutidos no Clube de Revista foram os seguintes:
·         Das 7204 pacientes convidadas, apenas 2258 foram randomizadas; como esta seleção foi feita através de convite pelo correio, poderia ter levando a potencial viés de seleção (“viés do participante saudável”)
·         Questionamento ético quanto ao uso de placebo em pacientes com indicação de uso de tratamento ativo (história de fratura prévia)
·         Não há descrição de uso de outros medicamentos ou outras cointervenções
·         Não foram incluídas pacientes institucionalizadas, o que compromete parcialmente a validade externa do estudo
·         Os desfechos do estudo (quedas e fraturas) foram medidos através de questionário, o que pode levar a viés de aferição (recordatório)
·         Não foram realizadas avaliação e descrição adequada de efeitos adversos

Pílula do Clube: O uso de vitamina D em dose única anual de 500.000 UI em mulheres com alto risco de fratura aumenta o número de fraturas e quedas quando comparado com placebo.

Comentário do Clube de Revista de 03/05/2011

A Randomized, Controlled Trial of Early versus Late Initiation of Dialysis
Bruce A. Cooper, Pauline Branley, Liliana Bulfone, John F. Collins, Jonathan C. Craig, Margaret B. Fraenkel, Anthony Harris, David W. Johnson, Joan Kesselhut, Jing Jing Li, Grant Luxton, Andrew Pilmore, David J. Tiller, David C. Harris and Carol A. Pollock for the IDEAL Study

N Engl J Med 2010;363:609-19

            Este ECR foi desenhado para comparar o início precoce ao início tardio do tratamento de substituição renal em pacientes com insuficiência renal crônica (IRC) estágio V. Foi definido como início precoce iniciar o tratamento com taxa de filtração glomerular (TFG) de 10-14 ml/min e início tardio iniciar o tratamento com TFG de 5-7 ml/min. Desfecho primário: morte por qualquer causa. Para isso foram randomizados 828 pacientes com IRC; o resultado principal mostrou que 37,6% dos pacientes do grupo tratamento inicial e 36,6% dos pacientes do grupo tratamento tardio apresentaram o desfecho primário (HR 1,04; IC95% 0,83-1,3; p=0,75). Os principais pontos discutidos durante o Clube de Revista foram os seguintes:
  • Cerca de 30% dos pacientes (total de 355) tinham como causa da insuficiência renal crônica o diabetes;
  • Dos pacientes randomizados para início precoce do tratamento dialítico, 75 (18,6%) apresentavam TFG < 10 ml/min e daqueles randomizados para tratamento tardio, 322 (75,9%) iniciaram com TFG > 7 ml/min. Este cruzamento importante não permite que os resultados respondam à pergunta principal deste ECR.
Pílula do Clube: A hipótese de que o início precoce da terapia de substituição renal apresente benefício sobre o início tardio deste tratamento não pode ser respondida por este ECR pelo viés de cointervenção identificado.

sábado, 7 de maio de 2011

Comentário do Clube de Revista de 26/04/2011

Effect of metformin on cardiovascular events and mortality:
a meta-analysis of randomized clinical trials
C. Lamanna, M. Monami, N. Marchionni, E. Mannucci
Diabetes, Obesity and Metabolism 13: 221–228, 2011

Nesta revisão sistemática (RS) com metanálise, foi estudado o efeito da metformina na taxa de eventos cardiovasculares em pacientes com e sem DM. Para isso os autores utilizaram dados de 35 ensaios clínicos randomizados com duração maior ou igual a 52 semanas. Em relação à taxa de eventos cardiovasculares, não houve benefício do uso da metformina (OR 0,94; 0,82-1,07; p=0,34). Quando avaliados somente os estudos contra placebo, houve benefício do uso da metformina (OR 0,79; 0,64-0,98; p=0,03). Durante a discussão no Clube de Revista algumas limitações foram levantadas:
·         A descrição da busca realizada nas bases de dados foi deficiente e um número pequeno de estudos foi localizado, o que causou estranheza;
·         Não houve descrição adequada de como foram feitas as coletas de dados e de desfechos e estes últimos também não foram bem definidos;
·         Foram incluídos estudos com diferentes comparadores e diferentes usos da metformina, formando um conjunto com considerável heterogeneidade clínica.
Pílula do Clube: Os dados desta nova RS com metanálise sobre o efeito da metformina em desfechos cardiovasculares não altera o conhecimento atual ou as indicações de uso do medicamento.

Comentário do Clube de Revista de 19/04/2011

Efficacy and safety of topiramate on weight loss: a meta-analysis of randomized controlled trials
C. K. Kramer, C. B. Leitão, L. C. Pinto, L. H. Canani, M. J. Azevedo and J. L. Gross
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1467-789X.2010.00846.x/abstract

            Esta revisão sistemática (RS) com metanálise objetivou avaliar o uso de topiramato como tratamento para obesidade. Para isso foi realizada busca nas principais bases de dados disponíveis (Pubmed, Embase e Biblioteca Cochrane) e incluídos ensaios clínicos randomizados (ECR) que tivessem utilizado esse fármaco, apresentassem dados de peso corporal e efeitos adversos e com duração de seguimento maoir que 16 semanas. De um total de 2029 estudos identificados nas buscas, 10 ECRs foram incluídos. Como resultado principal, a RS mostrou que os pacientes tratados com topiramato apresentaram perda de peso adicional de 5,34 kg (IC 95% -6,12 a -4,56) quando comparados com os pacientes tratados com placebo. Os eventos adversos mais comuns foram parestesias, diminuição de paladar e alterações psicomotoras. Os seguintes pontos foram abordados na discussão de terça-feira:
  • Os critérios e a realização da busca foram adequados e bem descritos;
  • Os autores não descreveram os seus conflitos de interesse no artigo. O fato de não haver conflitos de interesse explicitamente com o fármaco estudado no presente estudo não desobriga a declaração de outros conflitos que podem levar a potenciais vieses;
Pílula do Clube: Topiramato pode ser útil no tratamento da obesidade, porém os efeitos adversos são potenciais limitantes de seu uso.

Ultrasonographic and clinical parameters for early differentiation between precocious puberty and premature thelarche

Liat de Vries, Gadi Horev, Michael Schwartz, and Moshe Phillip European Journal of Endocrinology 2006, 154:891–898 ht...