sexta-feira, 16 de dezembro de 2011

Comentário do Clube de Revista de 06/12/2011

Niacin in Patients with Low HDL Cholesterol Levels Receiving Intensive Statin Therapy
The AIM-HIGH Investigators

 N Engl J Med 2011, Nov 15. [Epub ahead of print]

            Neste ECR, duplo cego e multicêntrico, foi testada a hipótese de que a adição de niacina de liberação prolongada associada a estatina reduziria eventos cardiovasculares. Para isso foram randomizados 3414 pacientes com 45 anos ou mais e doença cardiovascular estabelecida. Todos os pacientes tinham níveis séricos de HDL baixo (<40 mg/dL para homens e <50 mg/dL para mulheres), triglicerídios elevados (150 a 400 mg/dL) e LDL<180 mg/dL sem usar estatina. Os pacientes foram randomizados para receber sinvastatina (40 ou 80 mg por dia, ajustada para atingir níveis de LDL de 40 a 80 mg/dL) com ou sem niacina (1500 a 2000 mg por dia). Os pacientes randomizados para placebo recebiam uma dose baixa de niacina de liberação imediata (50 a 100 mg) para manter o cegamento do estudo. O desfecho primário inicial dos autores foi um desfecho composto (morte por doença coronariana, IAM não fatal, AVC isquêmico ou síndrome coronariana de alto risco). Este desfecho foi modificado com o decorrer do estudo pela baixa incidência com a troca da “síndrome coronariana de alto risco” por “hospitalização por síndrome coronariana e revascularização coronariana ou cerebral por sintomas”. Em relação a este desfecho primário “modificado” não houve diferença nas taxas de eventos dos dois grupos (16,2% para o grupo placebo vs. 16,4% para o grupo niacina, P=0,8), apesar de aumento significativo dos níveis séricos de HDL no grupo que recebeu niacina. Durante o Clube de Revista os seguintes pontos foram ressaltados:
  • Houve participação da indústria farmacêutica produtora do medicamento em estudo (Niacina) no financiamento do estudo;
  • Os pacientes passaram por uma fase de run in, na qual aqueles pacientes que apresentassem “perfil de efeitos adversos inaceitáveis” eram excluídos;
  • Apenas 42% dos pacientes incialmente triados para o estudo foram randomizados; a amostra ficou pobre em mulheres (menos de 15%) e minorias étnicas (menos de 10%), o que dificulta a extrapolação dos dados;
  • Houve troca do desfecho primário ao longo do estudo com relaxamento dos critérios iniciais;
  • O estudo foi interrompido precocemente por não haver benefício. Apesar de ser baseado em critérios previamente estabelecidos, este fato pode levar a resultados diferentes dos que seriam encontrados ao final do seguimento planejado inicialmente;

Pílula do Clube: o uso de niacina associado a estatina em pacientes com doença cardiovascular estabelecida e HDL baixo não diminui a taxa de eventos cardiovasculares. As limitações do estudo citadas acima não permitem que essa conclusão seja definitiva e estudos subsequentes serão necessários para determinar o papel deste medicamento no tratamento de pacientes com doença cardiovascular. 

Comentário do Clube de Revista de 29/11/2011

Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes
The HAPO Study Cooperative Research Group*
N Engl J Med 2008; 358:1991-2002.


Esta coorte incluiu 25.505 gestantes, e teve objetivo de avaliar a relação entre glicemia materna e desfechos perinatais. Foram selecionadas pacientes em 15 centros de 9 países. Destas pacientes, 23.316 foram incluídas após realização de teste oral de tolerância a glicose com 75 gramas de glicose (TTG 75g) entre 24 e 32 semanas. Foram excluídas pacientes com glicemia de jejum ≥105 mg/dL e glicemia duas horas após 75 gramas de glicose ≥200 mg/dL. Os desfechos primários foram peso do recém nascido acima do percentil 90, cesariana primária, hipoglicemia neonatal e nível sérico de peptídeo C acima do percentil 90 no sangue do cordão umbilical. Como resultado principal, o estudo demonstrou que com o aumento da glicemia nos três tempos do TTG 75g (0, 60 e 120 minutos) houve aumento progressivo do risco de macrossomia, cesariana primária e elevação dos níveis de peptídeo C acima do percentil 90. A ocorrência de hipoglicemia neonatal apresentou correlação fraca com os níveis de glicemia materna. Não foram identificados pontos de corte nos níveis de glicemia em nenhum dos tempos pós-TTG avaliados. Durante o Clube de Revista de terça-feira, os seguintes pontos foram discutidos:
     ·     O estudo contou com um grande número de pacientes, com um grande número de centros, o que favorece a extrapolação dos resultados;
   ·    Trata-se de um estudo observacional, não havendo como afirmar se intervenções sobre os fatores em estudo alterariam os desfechos encontrados;
   ·  Os desfechos primários escolhidos pelos autores não incluíram desfechos duros do recém nascido;

Pílula do Clube: este estudo demonstrou que a glicemia materna está associada com aumento de risco para macrossomia, cesariana primária e elevação do peptídeo C no sangue do cordão umbilical, não havendo ponto de corte nos tempos 0, 60 e 120 minutos do TTG 75g. Estes dados são insuficientes para mudanças nos critérios diagnósticos vigentes. 

quinta-feira, 10 de novembro de 2011

Comentário do Clube de Revista de 08/11/2011

Randomized Trial of Intensive Bisphosphonate Treatment Versus Symptomatic Management in Paget’s Disease of Bone
Anne L. Langston, Marion K. Campbell, William D. Fraser, Graeme S. MacLennan, Peter L. Selby and Stuart H. Ralston for the PRISM Trial Group

Journal of Bone and Mineral Research 2010, 25:20–31.

            Neste ECR pragmático, os autores testaram duas estratégias de tratamento para Doença de Paget: uma objetivando a normalização da fosfatase alcalina e outra tratando os pacientes objetivando alívio dos sintomas (dor óssea). Para isso foram randomizados 1331 pacientes com diagnóstico de Doença de Paget, de 39 centros da Inglaterra, acompanhados por aproximadamente 3 anos. O desfecho primário foi a incidência de fraturas clínicas, e os desfechos secundários dor óssea, dor corporal, qualidade de vida, progressão de perda auditiva, procedimentos cirúrgicos ortopédicos e níveis séricos de fosfatase alcalina. Em relação ao desfecho primário, não houve diferença na incidência de fraturas entre os dois grupos: 46/661 (7,0%) no grupo de tratamento intensivo e 49/663 (8,3%) no grupo de tratamento sintomático. Não houve diferenças nos desfechos secundários avaliados entre os dois grupos, bem como em relação aos eventos adversos. Durante a discussão no Clube de Revista da última terça-feira, os seguintes pontos foram abordados:
  • O ECR não era cegado em nenhum dos seus níveis;
  • Em geral, foram incluídos pacientes com Doença de Paget grave. Entretanto, pode ter havido inclusão de alguns pacientes que não apresentavam critérios para tratamento;
  • Não é informado se houve tempo de wash-out após uso de bisfosfonados previamente à inclusão no estudo;
  • Não há informações detalhadas sobre a aplicação dos protocolos de tratamento, não permitindo que informações importantes como em que momento da doença e com que intensidade os pacientes dos dois grupos foram tratados.

Pílula do Clube: nos pacientes com Doença de Paget, o tratamento objetivando o alívio dos sintomas ou com o objetivo de normalização da fosfatase alcalina não apresenta diferenças significativas em desfechos clínicos. 

segunda-feira, 7 de novembro de 2011

Comentário do Clube de Revista de 01/11/2011

Weight Control and Risk Factor Reduction in Obese Subjects Treated for 2 Years With Orlistat
A Randomized Controlled Trial
Michael H. Davidson, Jonathan Hauptman, Mario DiGirolamo, John P. Foreyt, Charles H. Halsted, David Heber, Douglas C. Heimburger, Charles P. Lucas, David C. Robbins, Jain Chung, Steven B. Heymsfield.
                                                                      
JAMA 1999, 281:235-242.

Neste ECR pacientes com obesidade em 18 centros americanos foram randomizados para receber orlistat (um inibidor da lipase intestinal) ou placebo por 2 anos. Inicialmente 1187 pacientes participaram de uma fase de run-in onde todos foram orientados quanto à dieta hipocalórica e atividade física, além de receber placebo; os 892 que mantiveram adesão de pelo menos 70% foram randomizados para receber orlistat 120 mg três vezes por dia ou placebo. Um ano após, os pacientes do grupo orlistat eram novamente randomizados para manter a dose prévia, diminuir para 60 mg três vezes por dia ou passar para o grupo placebo. Os pacientes do grupo placebo se mantinham neste grupo. Todos os pacientes foram orientados a manter dieta hipocalórica e atividade física durante o período do estudo (no primeiro ano com dieta hipocalórica e no segundo ano com uma dieta para manutenção). Após um ano de tratamento, os pacientes randomizados para uso de orlistat perderam mais peso que os pacientes randomizados para o placebo (8,76 kg ± 0,37 vs. 5,81 ± 0,67 kg; P < 0,001). Durante o segundo ano do estudo, os pacientes que mantiveram a dose de 120 mg três vezes ao dia ganharam menos peso quando comparados com os pacientes que mantiveram a dose de 60 mg três vezes ao dia e com os pacientes que utilizaram placebo (3,2 kg ± 0,45; 4,2 kg ± 0,57; 5,6 kg ± 0,42; P < 0,001). Os pacientes que utilizaram orlistat apresentaram maior incidência de efeitos adversos gastrintestinais (79% apresentaram pelo menos um evento): flatos com descarga (40,1%), urgência fecal (29,7%), fezes oleosas (19,8%), evacuações oleosas (14,3%), incontinência fecal (11,8%) e aumento da defecação (11,1%). Durante a discussão de terça-feira, os seguintes pontos foram abordados:
·         A adesão descrita pelos autores foi extremamente alta, especialmente para um medicamento com tantos efeitos adversos como o orlistat;
·         Houve expressivo número de pacientes perdidos ao longo do estudo (cerca de 40%);
·         Não foi calculado tamanho da amostra e poder do estudo;
·         Não houve avaliação do efeito da perda de peso sobre incidência de eventos cardiovasculares.

Pílula do Clube: O uso de orlistat em pacientes com obesidade leva à perda de peso, cerca de 3 kg adicionalmente ao placebo. A suspensão do medicamento leva ao reganho de peso, o que sugere que o seu uso deva ser continuado.

Comentário do Clube de Revista de 25/10/2011

Intensive glycaemic control and cancer risk in type 2 diabetes: a meta-analysis of major trials
J. A. Johnson, S. L. Bowker

Diabetologia 2011, 54:25–31

       Neste estudo, os autores objetivaram avaliar a possível associação entre controle glicêmico intensivo e risco de neoplasia em pacientes com DM do tipo 2. Para isso foram incluídos os mais importantes estudos que avaliaram controle glicêmico intensivo, escolhidos pelos autores, e destes foram extraídas informações sobre incidência de neoplasia. Para avaliação da mortalidade por neoplasia, 4 estudos foram incluídos (totalizando 222 eventos no grupo de controle intensivo e 155 eventos no grupo de controle usual). Na metanálise destes estudos, o risco relativo para mortalidade por neoplasia foi de 1,0 (IC 95% 0,81-1,24). Em relação à incidência de neoplasia, foram incluídos 3 estudos (totalizando 357 eventos no grupo de controle intensivo e 380 eventos no grupo de controle usual). Na metanálise destes estudos, o risco relativo para mortalidade por neoplasia foi de 0,91 (IC 95% 0,79-1,05). Durante o Clube de Revista de terça-feira, os seguintes pontos foram discutidos:
  • Não foi realizada revisão sistemática para a busca dos estudos. Este fato limita a metanálise posteriormente realizada, uma vez que estudos menores que poderiam ter mudado os resultados não foram incluídos na análise;
  • Não houve avaliação de qualidade dos estudos incluídos.

Pílula do Clube: a não realização de revisão sistemática limita muito os achados deste estudo, que não podem ser utilizados para orientar a prática clínica.

Comentário do Clube de Revista de 18/10/2011

Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child
James E. Haddow, Glenn E. Palomaki, Walter C. Allan, Josephine R. Williams, George J. Knight, June Gagnon, Cheryl E. O´Heir, Marvin L. Mitchell, Rosalie J. Hermos, Susan E. Waisbren,
 James D. Faix and Robert Z. Klein.

N Engl J Med 1999, 341:549-55

Nesta coorte retrospectiva, os autores avaliaram o desenvolvimento neuropsicológico em filhos de gestantes com e sem hipotireoidismo. Para isso, avaliaram provas de função tireoideana em 25.216 amostras de sangue armazenadas de gestantes, cerca de 10 anos após a gestação. Foram então selecionadas 62 mulheres com TSH elevado (> percentil 98 da amostra) e 124 mulheres com TSH normal (< percentil 98 da amostra), pareadas clinicamente àquelas, que serviram como controles. Os filhos destas mulheres foram submetidos a 15 diferentes testes para avaliação de inteligência, atenção, linguagem, leitura, desempenho escolar e desempenho motor-visual. O resultado dos testes foi controlado para diversos confundidores. Como resultado principal, os filhos das mulheres com TSH elevado tiveram desempenho cognitivo pior quando comparados com os filhos das mulheres do grupo controle (QI 4 pontos abaixo, P=0,06). Quando o grupo de mulheres com TSH elevado foi dividido entre aquelas que tinham recebido levotiroxina (n=14) e aquelas que não tinham sido nunca tratadas (n=48), os autores demonstraram que os resultados dos testes das crianças filhas de mães tratadas eram muito semelhantes ao grupo controle, enquanto que as filhas de mães que não receberam tratamento tinham desempenho pior (QI com 7 pontos abaixo, P=0,005). Durante a discussão do Clube de Revista, os seguintes pontos foram abordados:
  • O estudo tem desenho observacional e retrospectivo, o que pode levar a vieses de confusão;
  • A plausibilidade biológica e o fato das crianças tratadas apresentarem resultados semelhantes aos controles, com a diferença sendo mantida no grupo não tratado, trazem força à associação encontrada.

Pílula do Clube: o hipotireoidismo materno está associado a um desempenho pior em testes psicométricos nos probandos destas gestações. A correção do hipotireoidismo parece melhorar este desempenho.

domingo, 6 de novembro de 2011

Comentário do Clube de Revista de 11/10/2011

Levothyroxine Treatment in Euthyroid Pregnant Women with Autoimmune Thyroid Disease: Effects on Obstetrical Complications
Roberto Negro, Gianni Formoso, Tiziana Mangieri, Antonio Pezzarossa, Davide Dazzi, and Haslinda Hassan

J Clin Endocrinol Metab 2006, 91:2587–2591

            Neste ECR proveniente de uma coorte, gestantes com anti-TPO positivo (n = 115) foram randomizadas para tratamento com levotiroxina ou placebo. O grupo de pacientes com anti-TPO negativo serviu como controle (n = 869). A dose da levotiroxina era definida de acordo com o TSH inicial: 0,5 mcg/kg se o TSH era menor que 1,0 mUI/L; 0,75 mcg/kg se o TSH estivesse entre 1,0 e 2,0 mUI/L e 1 mcg/kg se o TSH estivesse maior que 2,0 mUI/L ou anti-TPO fosse maior que 1500 kUI/L. Com este tratamento, as pacientes que receberam tiroxina apresentaram níveis de TSH comparáveis com os do grupo controle e as pacientes que não receberam tiroxina tiveram níveis de TSH comparativamente maiores. Em relação ao desfecho primário (taxa de abortos), o grupo com anti-TPO positivo que recebeu tratamento apresentou taxa semelhante ao grupo com anti-TPO negativo (3,5 e 2,4%, respectivamente). Já o grupo com anti-TPO positivo que não foi tratado, apresentou taxa mais elevada: 13,8% (RR 1,72 IC95% 1,13-2,25 quando comparados com o grupo que recebeu tratamento e RR 4,95 IC95% 2,5-9,48 quando comparados com o grupo controle). Em relação a partos prematuros, o grupo que não recebeu tratamento também apresentou taxas mais elevadas (22,4%) quando comparado com o grupo tratado (7%) e com o grupo controle (8,2%). Durante a discussão do Clube de Revista, os seguintes pontos foram levantados:
  • O estudo em questão tem um delineamento que conta com uma coorte (pacientes do grupo controle) e um ECR (pacientes com anti-TPO positivo, randomizadas para tratamento ou não);
  • O estudo é aberto, não havendo cegamento em nenhum nível e não foi realizada análise por intenção de tratar;
  • Não há descrição da origem das pacientes, nem como estas foram recrutadas;
  • Não há descrição das perdas durante o estudo;
  • Na análise estatística, os autores descrevem que realizaram o teste de Mann-Whitney. Uma vez que foram comparados três grupos (controles, tratados e não tratados), o mais correto seria a utilização de um teste de ANOVA;
  • Não há descrição das características basais das pacientes;
  • Foram excluídas as pacientes que apresentaram hipertireoidismo iatrogênico, principal complicação da intervenção em estudo.

Pílula do Clube: o uso de tiroxina em pacientes gestantes com anti-TPO positivo diminui de maneira significativa as complicações obstétricas (abortos e partos prematuros). Apesar das limitações apresentadas por este estudo, este tratamento deve ser considerado nestas pacientes.

quinta-feira, 3 de novembro de 2011

Comentário do Clube de Revista de 04/10/2011

The use of metformin in type 1 diabetes:
 a systematic review of efficacy
S. Vella, L. Buetow, P. Royle, S. Livingstone, H. M. Colhoun, J. R. Petrie

Diabetologia 2010, 53:809–820.

            Nesta revisão, os autores se propuseram a estudar o efeito da metformina sobre o controle glicêmico, peso, doses de insulina e efeitos adversos em pacientes com diabete melito tipo 1. Foi realizada uma revisão sistemática que incluiu estudos randomizados com mais de uma semana de duração, com comparador ativo, placebo ou cruzado e que incluísse pacientes com consentimento. Os dados extraídos de cada estudo foram: presença de doença cardiovascular, hemoglobina glicada (HbA1c), peso corporal ou IMC, dose de insulina, nível sérico de lipídios e efeitos adversos. Foram realizadas buscas nas principais bases de dados da literatura médica, resultando em 197 artigos, os quais 47 foram selecionados para avaliação e 9 foram incluídos. A metanálise mostrou que pacientes que receberam metformina ou placebo apresentaram HbA1c semelhante aos que não receberam o medicamento. Em relação a necessidade de insulina, a metanálise demonstrou que os pacientes em uso de metformina tinham uma necessidade de 6,6 UI/dia menor do que aqueles que não utilizaram o medicamento. Nenhum estudo descreveu taxas de eventos cardiovasculares e a metformina foi bem tolerada. Durante a discussão do Clube de Revista os seguintes pontos foram abordados:
  • Não foi descrito na revisão sistemática a realização de análise para viés de publicação e se houve restrição de linguagem;
  • Os estudos incluídos não passaram por análise de qualidade;
  • Durante as análises de sensibilidade, foi retirado o maior estudo da metanálise, sem justificativa para isso, procedimento que não é usual neste tipo de análise;
  • Não foi realizada metanálise dos dados de peso dos pacientes, dado que seria interessante levando em consideração a menor necessidade de insulina demonstrada pelo grupo que usou metformina.

Pílula do Clube: o uso de metformina em pacientes com diabete melito tipo 1 levou a uso de dose menor de insulina, porém sem efeito sobre o controle glicêmico e sem informações sobre o peso. Com esses dados não pode ser recomendado o uso deste medicamento para este grupo de pacientes.

quarta-feira, 5 de outubro de 2011

Comentário do Clube de Revista de 27/09/2011

Chocolate consumption and cardiometabolic disorders: systematic review and meta-analysis
Adriana Buitrago-Lopez, Jean Sanderson, Laura Johnson, Samantha Warnakula, Angela Wood, Emanuele Di Angelantonio, Oscar H Franco.

BMJ 2011;343:d4488

            Nesta revisão sistemática com metanálise, foram incluídos 7 estudos que avaliaram a associação entre o consumo de chocolate e a presença/desnevolvimento de doenças cardiometabólicas (cardiopatia isquêmica, ACV, doença vascular periférica, diabete melito e síndrome metabólica). Foi realizada busca ampla na literatura e incluídos somente estudos prospectivos, em adultos, sem restrições de linguagem. Dos 7 estudos incluídos, apenas um avaliou diabete melito e nenhum avaliou síndrome metabólica como desfecho de interesse. Todos apresentavam boa qualidade (avaliada através de ferramenta específica) e o seguimento variava de 8 a 16 anos. Como o consumo de chocolate foi medido de maneira diferente nos estudos, os autores compararam o grupo que consumia mais chocolate com o grupo que consumia menos em cada estudo. O resultado principal mostrou que o RR de desenvolvimento de doença cardiovascular foi menor (0,63; CI 0,44-0,90) no grupo que apresentava consumo alto de chocolate; o RR para insuficiência cardíaca foi semelhante entre os grupos (0,95; CI 0,61-1,48) e o RR para acidente vascular cerebral foi menor no grupo que apresentava consumo alto de chocolate (0,71; CI 0,52-0,98) em relação ao que apresentava baixo consumo de chocolate. Durante a discussão de terça-feira, os seguintes pontos foram discutidos:
·        Não houve possibilidade de separação entre os diferentes tipos de chocolate (branco vs. preto, em barra vs. em pó); o chocolate em barra, por ter alto teor de gordura e açúcar poderia apresentar mais riscos do que possíveis benefícios;
·        Não houve inclusão de nenhum ensaio clínico randomizado, sendo todos os dados oriundos de estudos observacionais. Com isso, não se pode excluir vieses de confusão;
·        Não são apresentados dados sobre tempo de exposição para obter o beneficio.

Pílula do Clube: A ingestão de chocolate está associada à diminuição da ocorrência de doenças cardiometabólicas, porém a qualidade da evidência atual não permite que sejam modificadas as recomendações nutricionais.

Comentário do Clube de Revista de 13/09/2011

Effects of liraglutide in the treatment of obesity: a randomised, double-blind, placebo-controlled study
Arne Astrup, Stephan Rössner, Luc Van Gaal, Aila Rissanen, Leo Niskanen, Mazin Al Hakim, Jesper Madsen, Mads F Rasmussen, Michael E J Lean,
on behalf of the NN8022-1807 Study Group
Lancet 2009; 374:1606–16

            Neste ECR aberto, foi testado o análogo de GLP-1 liralgutide como tratamento para obesidade. Foram randomizados 564 indivíduos (IMC 30-40 kg/m2 e sem diabete melito) para um de 6 grupos: placebo, orlistat (120 mg VO 3x/dia) ou liraglutide (1,2; 1,8; 2,4 ou 3,0 mg SC 1x/dia). Todos os pacientes receberam orientações sobre mudanças de estilo de vida (dieta e atividade física). Os desfechos principais avaliados foram a mudança do peso durante as 20 semanas do estudo. Em 20 semanas, o grupo de pacientes randomizados para placebo perdeu, em média, 2,8 kg. Já o grupo randomizado para orlistat perdeu 4,1 kg. Os pacientes randomizados para as diferentes doses de liraglutide perderam: 4,8 kg na dose de 1,2 mg; 5,5 kg na dose de 1,8 mg; 6,3 kg na dose de 2,4 mg e 7,2 kg na dose de 3,0 mg. Quando comparados com placebo, os grupos que receberam liraglutide apresentaram maior perda de peso em todas as doses, porém somente nas duas faixas de doses mais elevadas quando comparados com orlistat. Os pacientes randomizados para liraglutide apresentaram maior incidência de eventos adversos (principalmente náuseas e vômitos), especialmente nas doses mais elevadas (até 47%). Durante a discussão de terça-feira, os seguintes aspectos foram levantados:
·        A dose que apresentou benefício quando comparada com orlistat é uma dose maior do que a recomendada para o tratamento de diabete melito, não havendo certeza sobre a sua segurança em longo prazo;
·        A indústria produtora do medicamento participou de todas as fases do estudo, desde a sua elaboração, coleta de dados e inclusive da fase de elaboração do artigo através de “medical writing services”. Esta influência pode levar a diversos vieses ao longo do estudo;
·        A duração de 20 semanas não permite excluir efeitos adversos do medicamento em longo prazo;
·        A alta incidência de náuseas e vômitos no grupo randomizado para Liraglutide pode ter levado a maior perda de peso, o que foi depois confirmado em respostas às cartas enviadas para os autores;
·        A perda de peso apresentada no grupo orlistat foi menor do que a média da literatura (2,8 kg em relação ao placebo - Rucker D et al. BMJ 2007, 335:1194-99).

Pílula do Clube: o Liraglutide apresentou uma maior perda de peso quando comparado com placebo e orlistat neste estudo. Apesar disso, a falta de dados de segurança em longo prazo, a alta incidência de efeitos adversos e as limitações apresentadas acima não permitem que este medicamento seja utilizado no tratamento da obesidade neste momento.

Comentário do Clube de Revista de 06/09/2011

Separate and combined associations of body-mass index and abdominal adiposity with cardiovascular disease: collaborative analysis of 58 prospective studies
The Emerging Risk Factors Collaboration

Lancet 2011; 377:1085–95.
           
            Nesta metanálise os autores estudaram a associação de três medidas antropométricas (IMC, circunferência da cintura e razão cintura quadril) com eventos cardiovasculares. Para isso foram utilizados dados individuais de 58 coortes prospectivas (total de 221.934 indivíduos) em 17 países. Os resultados principais mostraram que a razão de azares para doença cardiovascular foi de 1,23 (95% CI 1,17–1,29) para IMC, 1,27 (1,20–1,33) para a circunferência da cintura e 1,25 (1,19–1,31) para a relação cintura-quadril (RCQ) após ajuste para idade, sexo e fumo. Ajuste adicional para pressão arterial sistólica, diabetes e colesterol mostrou que a razão de azares para doença cardiovascular foi de 1,07 (1,03-1,11) para IMC, 1,10 (1,05-1,14) para a circunferência da cintura e 1·12 (1,08-1,15) para a RCQ. A adição de qualquer uma das medidas antropométricas não adicionava informação de forma significativa a modelos de predição de risco cardiovascular com fatores convencionais (alteração de índice C de -0,0001; -0,0001 e 0,0008 respectivamente para IMC, cintura e razão cintura quadril). Além disso, a classificação dos pacientes em faixas de risco em 10 anos não mudou com a adição destas informações. Durante a discussão do Clube de Revista, os seguintes pontos foram comentados:
·         Qualquer das medidas antropométricas é determinante de risco cardiovascular, sem superioridade de nenhuma das estudadas.
·         A adição das medidas antropométricas aos fatores de risco clássicos (hipertensão arterial, colesterol e diabetes) não melhora a predição de risco cardiovascular já conferida por estes fatores de risco.
·         O grande número de pacientes e a qualidade das análises realizada reforça os achados deste estudo, demonstrando que provavelmente o papel independente da obesidade sobre desfechos cardiovasculares seja pequeno.

Pílula do Clube: Qualquer das medidas antropométricas usadas na prática clínica diária (IMC, circunferência da cintura e RCQ) é capaz de predizer igualmente risco cardiovascular, embora, uma vez havendo a informação sobre pressão arterial, colesterol e diabetes, estes 3 fatores de risco sejam suficientes para a predição de risco cardiovascular.

Comentário do Clube de Revista de 30/08/2011

Benefit of short-term iodide supplementation to antithyroid drug treatment of thyrotoxicosis due to Graves’ disease
Kazuna Takata, Nobuyuki Amino, Sumihisa Kubota, Ichiro Sasaki, Eijun Nishihara, Takumi Kudo, Mitsuru Ito, Shuji Fukata e Akira Miyauchi

Clinical Endocrinology 2010; 72:845–850.

            Neste ensaio clínico randomizado, os autores avaliaram se o uso de iodeto associado ao metimazol em pacientes com hipertireoidismo por doença de Graves estaria associado à redução mais rápida dos hormônios tireoidianos. Foram randomizados 134 pacientes para 4 grupos: metimazol 30 mg, metimazol 30 mg + Iodeto, metimazol 15 mg e metimazol 15 mg + Iodeto. O iodeto foi fornecido na forma de iodeto de potássio (38,2 mg de iodeto) via oral. O desfecho foi a medida dos níveis séricos de hormônios tireoidianos (T4 livre e T3 livre). O resultado principal demonstrou que os grupos que receberam iodeto associado ao metimazol apresentaram uma taxa maior de controle do hipertireoidismo em duas semanas (29% vs. 59% e 27% vs. 57%, nas doses de metimazol de 30 e 15 mg, respectivamente). Entretanto, estas diferenças não foram mantidas após 4 semanas, bem como em relação à remissão em longo prazo. Durante a discussão do Clube de Revista, os seguintes comentários foram feitos:
·         Não foram descritos de forma clara os critérios de inclusão e exclusão do estudo, bem como não foram apresentadas diversas características clínicas dos pacientes relevantes para interpretação dos dados;
·         Não houve cegamento dos pacientes, o que pode levar a viés de interpretação;
·         Não foi avaliada a resposta clínica dos pacientes;
·         Não foi calculado o tamanho da amostra.

Pílula do Clube: o uso de iodeto associado ao metimazol parece permitir um controle mais rápido dos hormônios tireoidianos em pacientes com hipertireoidismo por doença de Graves, porém as limitações deste estudo não permitem que essa prática seja generalizada.

sábado, 27 de agosto de 2011

Comentário do Clube de Revista de 23/08/2011


Selenium and the Course of Mild Graves’ Orbitopathy
Claudio Marcocci, George J. Kahaly, Gerasimos E. Krassas, Luigi Bartalena, Mark Prummel, Matthias Stahl, Maria Antonietta Altea, Marco Nardi, Susanne Pitz, Kostas Boboridis, Paolo Sivelli, George von Arx, Maarten P. Mourits, Lelio Baldeschi, Walter Bencivelli,  and Wilmar Wiersinga for the European Group on Graves’ Orbitopathy

N Engl J Med 2011;364:1920-31.

Neste ECR, os autores avaliaram o uso de selênio em pacientes com Doença de Graves e oftalmopatia leve. Para isso 159 pacientes foram randomizados para receber selênio (100 mcg duas vezes por dia), pentoxifilina (600 mg duas vezes por dia) ou placebo por 6 meses. Os desfechos primários foram avaliação oftalmológica da atividade da oftalmopatia e nível de qualidade de vida (avaliada através de um questionário específico). Os pacientes que foram randomizados para o uso de selênio apresentaram melhora em ambos os desfechos, quando comparados com o grupo placebo e com o grupo pentoxifilina, sendo que esta última não apresentou nenhum efeito. Não foram registrados efeitos adversos nos pacientes em uso de selênio durante o estudo. Durante o Clube de Revista, os seguintes pontos foram discutidos:
  • Nos três grupos a maioria dos pacientes estava em uso de medicamentos antitireoideanos (76, 68, 73%) o que pode ter influenciado nos resultados;
  • Apesar de ser descrito como um desfecho secundário nos métodos, não houve descrição do resultado para diplopia;
  • Não foi utilizado o princípio intention to treat para análise dos dados.

Pílula do Clube: em pacientes com Doença de Graves e oftalmopatia leve o uso de selênio melhora paramêtros objetivos de avaliação oftalmológica e qualidade de vida dos pacientes.

quinta-feira, 25 de agosto de 2011

Comentário do Clube de Revista de 16/08/2011


Soy Isoflavones in the Prevention of Menopausal Bone Loss and Menopausal Symptoms
A Randomized, Double-blind Trial
Silvina Levis, Nancy Strickman-Stein, Parvin Ganjei-Azar, Ping Xu, Daniel R. Doerge, Jeffrey Krischer.

Arch Intern Med, 2011; 171(15):1363-1369.

            O efeito das isoflavonas sobre a densidade mineral óssea foi o objeto deste ECR. Para isso os autores randomizaram 248 mulheres com idade de 45 a 60 anos, menopausa há pelo menos 5 anos e densitometria com escore T em coluna maior ou igual a -2,0, para receber isoflavona 200 mg por dia ou placebo. O desfecho primário foi definido como mudança na densidade mineral óssea após dois anos de seguimento. Em relação a este desfecho, não houve diferença entre os dois grupos na coluna (−2,0% vs. −2,3%), em fêmur total (−1,2% vs. −1,4%), ou colo femoral (−2,2% vs. −2,1%). Em relação aos sintomas de menopausa (desfecho secundário), houve piora destes no grupo recebendo isoflavona. Durante a discussão de terça-feira, as seguintes observações foram feitas:
  • As perdas nos dois grupos foram importantes, chegando a 19% no grupo isoflavona e 34% no grupo placebo. Estas perdas não foram descritas e limitam muito a interpretação dos resultados do estudo;
  • Cerca de 50% dos pacientes apresentavam deficiência de vitamina D e não há descrição se a mesma foi tratada durante o estudo;
  • A alta taxa de abandono do estudo pode estar relacionada à ausência de eficácia do tratamento, permanecendo no estudo somente aqueles pacientes com alguma resposta ao tratamento.

Pílula do Clube: O uso de isoflavonas em mulheres pós-menopáusicas não aumenta a massa óssea e não alivia os fogachos. Essa conclusão tem limitações, devido aos problemas metodológicos acima descritos.

Comentário do Clube de Revista de 09/08/2011


Co-stimulation modulation with abatacept in patients with recent-onset type 1 diabetes: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial
Tihamer Orban, Brian Bundy, Dorothy J Becker, Linda A DiMeglio, Stephen E Gitelman, Robin Goland, Peter A Gottlieb, Carla J Greenbaum, Jennifer B Marks, Roshanak Monzavi, Antoinette Moran, Philip Raskin, Henry Rodriguez, William E Russell, Desmond Schatz, Diane Wherrett, Darrell M Wilson, Jeffrey P Krischer, Jay S Skyler and the Type 1 Diabetes TrialNet Abatacept Study Group

Lancet 2011; 378: 412–19.

            Neste ECR duplo cego, em paralelo, foi testado o efeito do uso de abatacept (um anticorpo monoclonal contra os linfócitos T, especificamente CD 80 e CD 86) sobre o metabolismo glicêmico em pacientes com diabete melito tipo 1 diagnosticado recentemente (100 dias antes da randomização). O abatacept foi infundido nos dias 1, 14, 28 e depois mensalmente. Foi utilizado um teste de tolerância com refeição mista (mixed-meal tolerance test) com dosagem de peptídeo C como desfecho primário. 112 pacientes foram randomizados (77 para uso de abatacept e 35 para uso de placebo) e o desfecho primário (área sob a curva do peptídeo C após teste de tolerância) apresentou valores 59% maiores no grupo randomizado para abatacept (0,378 nmol/L vs. 0,238 nmol/L, p=0,0029). Este resultado não foi mantido ao longo do tempo. Durante a discussão do Clube de Revista os seguintes pontos foram abordados:
  • Os pacientes incluídos apresentavam comprometimento importante da secreção insulínica à entrada no estudo (medido através dos níveis de peptídeo C);
  • O desfecho primário escolhido pelos autores é de importância fisiopatológica (níveis de peptídeo C), não possuindo importância clínica direta;
  • Os pacientes apresentaram diferença nos níveis de HbA1c durante o estudo, porém já apresentavam diferença no momento da randomização;
  • Os efeitos adversos foram mais comuns no grupo abatacept e provavelmente não houve diferença significativa pelo pequeno número de pacientes incluído do estudo.

Pílula do Clube: O abatacept parece melhorar a secreção de peptídeo C em pacientes com DM tipo 1 recém diagnosticado, porém este efeito carece de significância clínica e não é mantido em longo prazo. 

terça-feira, 23 de agosto de 2011

Comentário do Clube de Revista de 02/08/2011


Effect of Diacerein on Insulin Secretion and Metabolic Control in Drug-Naïve Patients With Type 2 Diabetes
A randomized clinical trial
Maria G. Ramos-Zavala, Manuel González-Ortiz, Esperanza Martínez-Abundis, José A. Robles-Cervantes, Roberdo González-Lopez, Nestor J. Santiago Hernández.

Diabetes Care 2011, 34:1591–1594.

Neste ECR o efeito do medicamento diacereína (anti-inflamatório utilizado em doenças osteoarticulares) foi avaliado na secreção de insulina e controle metabólico de pacientes com DM tipo 2. Foram randomizados 40 pacientes virgens de tratamento para uso de diacereína (50 mg uma vez por dia por 15 dias e depois 50 mg duas vezes por dia) ou placebo. O desfecho primário avaliado pelos autores foi a mudança na hemoglobina glicada com o tratamento. Todos os pacientes foram também submetidos a clamp euglicêmico/hiperinsulinêmico. Como resultado principal, ao final de dois meses, os pacientes randomizados para o tratamento ativo tiveram níveis mais baixos de hemoglobina glicada: 8,3 vs. 7,0; P=0,001. Além disso, houve melhora da secreção de insulina e da sensibilidade à insulina na avaliação pelo clamp nos pacientes randomizados para o tratamento ativo. Durante a discussão do Clube de Revista as seguintes considerações foram feitas: 
  • O número pequeno de pacientes (n=40) pode levar a diversos vieses como diferenças no início do estudo que não foram significativas pelo pequeno número de pacientes;
  • O tempo de seguimento foi curto (2 meses) para avaliação de um medicamento que será utilizado de forma contínua em uma doença crônica como o DM;
  • O desfecho primário utilizado pelos autores (hemoglobina glicada) é um desfecho substituto e não há qualquer avaliação de complicações crônicas do DM ao longo do estudo;
  •  Não houve descrição/avaliação de cointervenções durante o período do estudo;
  • Elevada taxa de eventos adversos gastrintestinais no grupo diacereína, que pode ter levado a perda de peso neste grupo (não há descrição do peso dos pacientes no decorrer do estudo).

Pílula do Clube: Quando utilizada por 2 meses, diacereína parece ter efeito benéfico sobre o controle glicêmico em pacientes com DM tipo 2. Entretanto, visto que não há dados de efetividade e segurança a longo prazo, este estudo não permite que o medicamento seja incorporado na prática clínica.

Ultrasonographic and clinical parameters for early differentiation between precocious puberty and premature thelarche

Liat de Vries, Gadi Horev, Michael Schwartz, and Moshe Phillip European Journal of Endocrinology 2006, 154:891–898 ht...