segunda-feira, 28 de janeiro de 2013

Comentário do Clube de Revista de 19/11/2012


Cardiorenal End Points in a Trial of Aliskiren for Type 2 Diabetes

Hans-Henrik Parvin, Barry M. Brenner, John J.V. McMurray, Dick de Zeeuw, Steven M. Haffner, Scott D. Solomon, Nish Chaturvedi, Frederik Persson, Akshay S. Desai, Maria Nicolaides, Alexia Richard, Zhihua Xiang,  Patrick Brunel,  and Marc A. Pfeffer, for the ALTITUDE Investigator

N Engl J Med 2012; 367:2204-2213

Neste ECR duplo cego foi avaliada a eficácia e segurança da inibição direta da renina com aliskireno, quando comparada com placebo, na prevenção de eventos renais e cardiovasculares em pacientes com DM2 e evidência de microalbuminúria, macroalbuminúria ou doença cardiovascular. Foram randomizados 8561 pacientes para receber aliskireno 300 mg/dia ou placebo. Todos os pacientes estavam em uso de IECA ou BRA por, no mínimo, 4 semanas. O desfecho primário foi um desfecho composto de morte de causa cardiovascular ou a primeira ocorrência de: PCR com ressuscitação, IAM não-fatal, AVC não-fatal, hospitalização por ICC, doença renal terminal, morte atribuída à insuficiência renal, necessidade de terapia de substituição renal ou elevação da creatinina (dobro do basal ou maior que o limite superior da normalidade) por mais de 1 mês. Os desfechos secundários foram o composto de eventos cardiovasculares e o composto dos eventos renais do desfecho primário. O estudo foi interrompido precocemente após uma segunda análise de segurança, quando ocorreram 2/3 dos eventos esperados. Neste momento, após um acompanhamento médio de 32,9 meses, o desfecho primário ocorreu em 783 pacientes (18,3%) randomizados para o grupo aliskireno, em comparação com 732 (17,1%) do grupo placebo (HR: 1,08; IC 95%: 0,98-1,20, P = 0,12). Os desfechos secundários renais foram semelhantes entre os grupos. O grupo de pacientes que recebeu aliskireno apresentou níveis tensionais mais baixos (diferença entre os grupos de 1,3 mmHg PAS e 0,6 mmHg da PAD), menores níveis de albumina/creatinina urinária (diferença entre os grupos, 14 pontos percentuais, IC 95%: 11 a 17), maior taxa de hipercalemia (11,2% vs. 7,2%), assim como a proporção de hipotensão relatada (12,1% vs. 8,3%) (P <0,001 para ambas as comparações). Durante o clube de revista, os seguintes pontos foram discutidos:
  • Os estudos anteriores com este medicamento utilizaram desfechos substitutos (albuminúria) e demonstraram benefício (como no estudo atual). Apesar disso, quando avaliados desfechos primordiais o medicamento não demostrou benefício;
  • A interrupção do estudo precocemente, em função da falta de benefício e aumento de efeitos adversos, demonstra a importância da avaliação com desfechos primordiais de novos tratamentos propostos;
  • Mesmo com a redução da pressão arterial no grupo aliskireno, não houve diferença quanto à mortalidade e eventos cardiovasculares. Como a redução da pressão é sabidamente um fator protetor para o desenvolvimento de desfechos cardiovasculares, possivelmente o medicamento tem um efeito negativo sobre este desfecho.
Pílula do clube: A adição do aliskireno à terapia padrão com bloqueadores do sistema renina-angiotensina em pacientes com DM2 e alto risco para eventos cardiovasculares e renais não traz benefício na taxa de eventos cardiovasculares, podendo inclusive ser deletéria.

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