Kyung E Rhee , Lourdes Herrera , David Strong , Eastern Kang-Sim , Yuyan Shi , Kerri N Boutelle
Pediatrics 2022 Jul 1;150(1):e2021055366.
A obesidade e o sobrepeso infantis são problemas de saúde pública de prevalência crescente - mais de um terço das crianças nos Estados Unidos apresenta excesso de peso. A mudança de hábito de vida é fundamental para a redução de peso, porém, as estratégias comportamentais para manejo da obesidade infantil com comprovação científica demandam serviços especialziados disponibilizados em centros acadêmicos. Uma das abordagens de eficácia previamente estudada é a Family Based Behavioral Therapy (FBT) - acompanhamento semanal em terapia em grupo realizada em centro acadêmico, envolvendo grupos separados para cuidadores e para crianças. A FBT totaliza 26 horas de tratamento ao longo de seis meses. Guided Self Help (GSH) é a estratégia alternativa em estudo, que além de demandar 6 horas de tratamento ao longo de 6 meses, tem frequência quinzenal após as primeiras 4 semanas de intervenção, é de caráter individualizado e pode ser ofertada em serviços da atenção primária. Este estudo se propõe a comparar FBT e GSH em relação a melhora no excesso de peso - alteração no Z score, mudanças no % de peso em relação ao p95 (%BMI p95) e na diferença do peso em kg/m2 para o P95 (ΔBMI p95) - e características de atrito (proporção de pacientes que faltam 3 consultas consecutivas) em populações vulneráveis na região da Califórnia - EUA. A ideia dos pesquisadores é que a abordagem GSH teria mais sucesso e menor atrito no tratamento na população vulnerável, que tipicamente tem mais dificuldade de aderir ao tratamento FBT.
Trata-se de um ensaio clínico randomizado 1:1, não cegado, cujos pacientes foram captados em serviços de atenção primária durante consultade de puericultura - quando era detectado um IMC acima do p85 durante a consulta de rotina, era proposta a participação do estudo. Foram incluídas crianças entre 5-13 anos com sobrepeso ou obesidade, e cujo cuidador responsável pela preparação do alimento estivesse disponível para participar e apresentasse nível de leitura superior à 5ª série. Foram excluídos pacientes com limitação de mobilidade física, uso de medicamentos com efeito conhecido no IMC, além de famílias com mais de uma criança (era oferecido o tratamento para as duas crianças, mas só uma era randomizada para o estudo). Apesar de não cegado, o pesquisador responsável pela randomização não tinha contato com os pacientes e as famílias não sabiam qual era a hipótese em estudo. As terapias duraram 6 meses e os pacientes foram acompanhados por um período adicional de 6 meses, totalizando um seguimento de 12 meses.
Dos 716 pacientes referenciados ao estudo, apenas 164 foram randomizados, caracterizando uma amostra menor do que a inicialmente proposta no cálculo amostral (n=200). Porém, houve apenas 5 perdas, e 159 pacientes terminaram o estudo (o n final esperado com a perda de 20% era de 160), mantendo o poder inicialmente calculado. A população em estudo era majoritariamente obesa (Z score baseline acima de 2 em ambos grupos) e os cuidadores tinham um IMC médio de acima de 30 kg/m2. O grupo GSH teve mais chances de comparecer às sessões (OR 2,22; IC95% 1,21 a 4,06) em relação ao FBT. Sexo, idade e etnia não foram preditivos de adesão, porém famílias com menor renda tinham menores chances de comparecer ao tratamento (P<0,01). GSH taxas de atrito 67% menores que FBT (Hazard Ratio de 0,33; IC95% 0,22 a 0,50), porém as taxas de atrito foram maiores do que esperado em ambos os grupos - 75% FBT vs. 48% GSH (P<0,01). Em relação à perda de peso ambos grupos tiveram mudanças semelhantes de Z score de IMC (P=0,53) e %BMIp95 (P=0,1). As mudanças de peso, apesar de significativas (P<0,01 em relação ao basal), foram discretas nos dois grupos: FBT baseline z +2,13 | pós tratamento z + 2,05 | 6 meses após z +2,06 vs. GSH baseline z +2,13 | pós tratamento z + 2,06 | 6 meses após z +2,07. Os grupos não diferiram em reganho de peso quando analisado Z score, porém o grupo GSH teve maior reganho de peso quando analisado os parâmetros %BMIp95 (P=0,02) e ΔBMI p95 (P<0,01), que foram descritos pelos próprios pesquisadores como melhores para avaliação de mudança de adiposidade na população obesa. Em análise pos-HOC, GSH foi semelhante a FBT quando analisados apenas pacientes com presença a sessões acima de 50%. No Clube de Revista foram discutidos os seguintes pontos:
A abordagem de estilo de vida para manejo da obesidade infantil segue um desafio da prática diária;
Ambas abordagens parecem benéficas, mas mesmo a abordagem dita mais conveniente demanda muito tempo das famílias e das equipes de saúde. Não é usual encontrar na prática clínica famílias tão engajadas no tratamento da obesidade;
O estudo excluiu populações frequentemente vistas em consultórios, como crianças em uso de anti-psicóticos atípicos;
A abordagem GSH tem o potencial de ser mais demandandante para as equipes de saúde, uma vez que é oferecida em caráter individual.
Pílula do Clube: apesar de comprovação através de ensaios clínicos da eficácia da FBT, nenhuma abordagem comportamental para obesidade infantil até o momento demonstra resultados robustos na perda de peso. O sucesso do tratamento geralmente é determinado pela estabilização/melhora discreta de Z score, o que não necessariamente tem reflexo no peso da balança.
Discutido no Clube de Revista de 10/10/2022.
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