quinta-feira, 21 de janeiro de 2016

Effect os Sitagliptin on Cardiovascular Outcomes in type 2 diabetes

Jennifer B. Green, M. Angelyn Bethel, Paul W. Armstrong, John B. Buse, Samuel S. Engel, Jyotsna Garg, Robert Josse, Keith D. Kaufman, Joerg Koglin, Scott Korn, John M. Lachin, Darren K. McGuire, Michael J. Pencina, Eberhard Standl, Peter P. Stein, Shailaja Suryawanshi, Frans Van de Werf, Eric D. Peterson, and Rury R. Holman, for the TECOS Study Group

N Engl J Med 2015; 373:232-24.

O estudo Savor TIMI-53 mostrou aumento de 27% nas internações por insuficiência cardíaca nos pacientes que fizeram uso da saxagliptina, enquanto que no estudo EXAMINE, o uso de alogliptina não se associou com eventos adversos cardiovasculares. Este ECR selecionou pacientes diabéticos com mais de 50 anos, HbA1c entre 6,5-8%, usando um ou dois antidiabéticos e com DCV estabelecida (evento coronariano maior, AVC ou doença arterial periférica). Foram excluídos pacientes com TFG<30, que tiveram dois ou mais episódios de hipoglicemia grave nos últimos 12 meses ou que fizeram uso prévio de Inibidor DDP-IV, análogo do GLP-1 ou tiazolidinedionas (que não pioglitazona) nos últimos 3 meses. Os pacientes eram randomizados 1:1 para receberam sitagliptina 100 mg/dia (ou 50 mg/dia se TFG 30-50) ou placebo, tendo os outros antidiabéticos ajustados para manter níveis de HbA1c dentro das alvos estabelecidos. A dose das medicações era ajustada conforme a TFG e os pacientes eram retirados do estudo se apresentassem dois ou mais episódios de hipoglicemia grave. O desfecho primário foi a combinação de morte por doença CV, IAM não-fatal, AVC não-fatal ou hospitalização por angina instável. Os desfechos secundários foram a combinação de morte por doença CV, IAM não fatal ou AVC não fatal; morte por evento CV, AVC fatal ou não fatal, IAM fatal ou não fatal, morte por qualquer causa, hospitalização por IC, mudanças na HbA1c ou TFG, inicio ou mudanças terapêuticas e episódios de hipoglicemia grave que foram avaliadas individualmente. Foi utilizada análise estatística de não inferioridade na população per protocol, com um limite superior do HH de 1,3 para o desfecho primário. Também foram feitas análises de superioridade na população intentio-to-treat. A amostra foi calculada de forma a ter bom poder estatístico para ambas as análises. Foram randomizados 14.735 pacientes, dos quais 13.877 completaram o estudo. Os pacientes tinha em média idade 65 anos, duração de DM de 11 anos, HbA1c de 7,2% e IMC de 30 no baseline. Ao final do estudo, os pacientes tiveram um seguimento médio de 3 anos, com HbA1c 0,29% menor no grupo que recebeu sitagliptina e sem diferenças nos desfechos avaliados em todas as análises. Houve um maior número de casos de pancreatite aguda entre os pacientes que receberam sitagliptina (20 vs. 11), sem significância estatística. Durante o Clube foram discutidos os seguintes aspectos:
·         O estudo não foi desenhado para avaliar eficácia da droga no tratamento do diabetes, pois foram selecionados pacientes com bom controle glicêmico e comparados com drogas ajustadas para manter controle adequado;
·         Não houve aumento de ECV com a sitagliptina em relação ao uso de outros antidiabéticos + placebo;
·         O uso dos inibidores da DDP-IV causa uma redução modesta na HbA1c,  efeito neutro no peso e baixo risco de hipoglicemias, parecendo ser potencialmente benéficos nos pacientes com função renal comprometida, nos quais há limitação de outras opções terapêuticas;
·         Há aumento no número de episódios de pancreatite nos estudos com inibidores da DDP-IV, sem significância estatística, sugerindo baixo poder para avaliar este efeito adverso e não necessariamente a inexistência do mesmo.

Pílula do Clube: em pacientes diabéticos com alto risco cardiovascular e bom controle glicêmico, a adição de sitagliptina a outros antidiabéticos orais não aumenta número de desfechos cardiovasculares.


Discutido no Clube de Revista de 10/08/2015.

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