segunda-feira, 25 de janeiro de 2016

A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control

SPRINT Research GroupWright JT JrWilliamson JDWhelton PKSnyder JKSink KMRocco MVReboussin DMRahman MOparil SLewis CEKimmel PLJohnson KCGoff DC JrFine LJCutler JACushman WCCheung AKAmbrosius WT.

N Engl J Med 2015, 373(22):2103-16.

Trata-se de ECR conduzido com o objetivo de avaliar se a redução da pressão arterial (PA) sistólica abaixo de 120 mmHg, em uma população adulta sem diabetes, traz benefícios em desfechos cardiovasculares (CV), renais e mortalidade, quando comparada ao controle pressórico usual, recomendado pelos consensos (≥ 60 anos, alvo < 150/90; < 60 anos, alvo < 140/90 mmHg – JNC8). Foram incluídos adultos ≥ 50 anos, com medidas de PA sistólica (PAS) entre 130-180 mmHg em uso ou não de anti-hipertensivos e risco aumentado de eventos CV (presença clínica ou subclínica de doença CV, escore Framingham ≥ 15%, idade ≥ 75 anos ou doença renal crônica – DRC - com TFG 20-59ml/min/1.73m²). Excluíram-se pacientes com DM, AVC, DRC dialítica ou insuficiência cardíaca (IC) com FEVE < 35%. Os participantes foram randomizados entre meta de PAS < 140mmHg ou < 120mmHg e todas as classes de anti-hipertensivos foram utilizadas, a critério do médico investigador. O desfecho primário era composto pela ocorrência de eventos CV maiores (MACE) - IAM, AVC, descompensação de IC, síndrome coronariana aguda (SCA) e morte cardiovascular. Qualquer um dos MACE isoladamente, morte por qualquer causa e a composição ‘’desfecho primário ou morte por qualquer causa’’ constituíam o desfecho secundário, juntamente à incidência de microalbuminúria (>10 mg/g de creatinina) e à redução da TFG (de acordo com o estágio da DRC no baseline). A amostra foi calculada em 9.250 pacientes para detectar com poder de 88,7% um efeito de 20% sobre o desfecho primário, assumindo uma taxa de 2,2% eventos-ano no grupo controle. O comitê de monitoramento de dados e segurança do estudo avaliava periodicamente o efeito da intervenção através do método de Lan-DeMets (alpha spending function). As análises foram feitas por intention to treat. 
Foram randomizados 9.361 pacientes, idade média 68 anos (30% maiores de 75 anos), com seguimento previsto de 5 anos. Em agosto de 2015, após 3,26 anos da randomização, o estudo foi interrompido por atingir o limite para evidência do benefício da intervenção. Houve 986 perdas, porém todos os randomizados foram incluídos na análise. Ao final do estudo, observou-se que o grupo intervenção atingiu PAS média de 121,5 mmHg e o controle, 134,6 mmHg; ambas inferiores à PAS no baseline (média 139 mmHg). Em relação aos eventos de interesse, 6,8% dos pacientes (319 eventos) com controle pressórico padrão sofreram o desfecho primário, que acometeu em 5,2% (243 eventos) daqueles sob tratamento intensivo (HR 0,75; IC95% 0,64-0,89, P < 0,001). A redução do desfecho primário foi principalmente por redução de descompensação de IC (HR 0,62; IC95% 0,45-0,84, P = 0,002) e diminuição de 43% na ocorrência mortalidade cardiovascular (HR 0,57; IC95% 0,38-0,85, P = 0,005). Houve também redução de 27% na taxa de mortalidade geral nesse grupo (HR 0,73; IC95% 0,60-0,90, P = 0,003). Com alvo de PAS < 120mmHg, houve redução absoluta de risco de 1,6% (NNT = 62) no desfecho primário. Os principais efeitos adversos da intensificação do controle pressórico foram incidência 66% maior de insuficiência renal aguda (HR 1,66, P = 0,001), maior ocorrência de hipotensão (HR 1,67, P = 0,001), síncope (HR 1,33, P= 0,05), e distúrbios eletrolíticos (HR 1,35, P = 0,02). O grupo intensivo usou em média 3 anti-hipertensivos, enquanto o padrão, 2. No Clube de Revista foram assinalados os seguintes apontamentos:
·         Não se podem extrapolar os resultados deste estudo para hipertensos em geral. Porém, os resultados podem indicar intensificação do tratamento pressórico em pessoas > 60 anos, confrontando a recomendação vigente de alvo < 150/90 mmHg, visto que 30% dos pacientes arrolados eram ≥75 anos;
·         A redução do alvo da PAS é uma opção a ser discutida com o paciente, pois incorre em aumento do número de anti-hipertensivos usados e efeitos adversos, potencialmente graves. Como o estudo foi interrompido antes do previsto, a avaliação do impacto desses efeitos adversos em longo prazo ficou prejudicada;
·         O critério de inclusão ‘’PA sistólica’’ não foi claramente descrito (se PA medida em mais de uma ocasião, se foi utilizado MAPA, etc). A aferição da PA em ambiente de ECR costuma resultar 5 mmHg menor do que a aferida em ambiente convencional. É importante garantir que não haja má-adesão e que a medida da PA esteja correta antes de propor intensificação do tratamento.

Pílula do Clube: reduzir a PAS para menos de 120 mmHg em uma população selecionada de adultos (não diabéticos, alto risco CV, maiores de 50 anos) promove redução significativa de eventos CV e da mortalidade geral, às custas da maior ocorrência de efeitos adversos como IRA e distúrbios eletrolíticos. Buscar um alvo pressórico inferior àqueles recomendados nos consensos atuais é uma estratégia para diminuir morbimortalidade CV, devendo ser discutida com o paciente.


Discutido no Clube de Revista de 16/11/2015.

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