SPRINT Research
Group, Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, Snyder JK, Sink KM, Rocco MV, Reboussin DM, Rahman M, Oparil S, Lewis CE, Kimmel PL, Johnson KC, Goff DC Jr, Fine LJ, Cutler JA, Cushman WC, Cheung AK, Ambrosius WT.
N Engl J Med 2015, 373(22):2103-16.
Trata-se de ECR conduzido com o
objetivo de avaliar se a redução da pressão arterial (PA) sistólica abaixo de 120
mmHg, em uma população adulta sem diabetes, traz benefícios em desfechos
cardiovasculares (CV), renais e mortalidade, quando comparada ao controle
pressórico usual, recomendado pelos consensos (≥ 60 anos, alvo < 150/90;
< 60 anos, alvo < 140/90 mmHg – JNC8). Foram incluídos adultos ≥ 50 anos,
com medidas de PA sistólica (PAS) entre 130-180 mmHg em uso ou não de
anti-hipertensivos e risco aumentado de eventos CV (presença clínica ou subclínica
de doença CV, escore Framingham ≥ 15%, idade ≥ 75 anos ou doença renal crônica –
DRC - com TFG 20-59ml/min/1.73m²). Excluíram-se pacientes com DM, AVC, DRC
dialítica ou insuficiência cardíaca (IC) com FEVE < 35%. Os participantes
foram randomizados entre meta de PAS < 140mmHg ou < 120mmHg e todas as
classes de anti-hipertensivos foram utilizadas, a critério do médico investigador.
O desfecho primário era composto pela ocorrência de eventos CV maiores (MACE) -
IAM, AVC, descompensação de IC, síndrome coronariana aguda (SCA) e morte
cardiovascular. Qualquer um dos MACE isoladamente, morte por qualquer causa e a
composição ‘’desfecho primário ou morte por qualquer causa’’ constituíam o
desfecho secundário, juntamente à incidência de microalbuminúria (>10 mg/g
de creatinina) e à redução da TFG (de acordo com o estágio da DRC no baseline). A amostra foi calculada em 9.250
pacientes para detectar com poder de 88,7% um efeito de 20% sobre o desfecho
primário, assumindo uma taxa de 2,2% eventos-ano no grupo controle. O comitê de
monitoramento de dados e segurança do estudo avaliava periodicamente o efeito
da intervenção através do método de Lan-DeMets (alpha spending function). As análises foram feitas por intention
to treat.
Foram randomizados 9.361 pacientes,
idade média 68 anos (30% maiores de 75 anos), com seguimento previsto de 5
anos. Em agosto de 2015, após 3,26 anos da randomização, o estudo foi
interrompido por atingir o limite para evidência do benefício da intervenção. Houve
986 perdas, porém todos os randomizados foram incluídos na análise. Ao final do
estudo, observou-se que o grupo intervenção atingiu PAS média de 121,5 mmHg e o
controle, 134,6 mmHg; ambas inferiores à PAS no baseline (média 139 mmHg). Em relação aos eventos de interesse, 6,8%
dos pacientes (319 eventos) com controle pressórico padrão sofreram o desfecho
primário, que acometeu em 5,2% (243 eventos) daqueles sob tratamento intensivo
(HR 0,75; IC95% 0,64-0,89, P < 0,001). A redução do desfecho primário foi
principalmente por redução de descompensação de IC (HR 0,62; IC95% 0,45-0,84, P
= 0,002) e diminuição de 43% na ocorrência mortalidade cardiovascular (HR 0,57;
IC95% 0,38-0,85, P = 0,005). Houve também redução de 27% na taxa de mortalidade
geral nesse grupo (HR 0,73; IC95% 0,60-0,90, P = 0,003). Com alvo de PAS < 120mmHg,
houve redução absoluta de risco de 1,6% (NNT = 62) no desfecho primário. Os
principais efeitos adversos da intensificação do controle pressórico foram
incidência 66% maior de insuficiência renal aguda (HR 1,66, P = 0,001), maior ocorrência
de hipotensão (HR 1,67, P = 0,001), síncope (HR 1,33, P= 0,05), e distúrbios
eletrolíticos (HR 1,35, P = 0,02). O grupo intensivo usou em média 3
anti-hipertensivos, enquanto o padrão, 2. No Clube de Revista foram assinalados
os seguintes apontamentos:
·
Não
se podem extrapolar os resultados deste estudo para hipertensos em geral.
Porém, os resultados podem indicar intensificação do tratamento pressórico em
pessoas > 60 anos, confrontando a recomendação vigente de alvo < 150/90 mmHg,
visto que 30% dos pacientes arrolados eram ≥75 anos;
·
A
redução do alvo da PAS é uma opção a ser discutida com o paciente, pois incorre
em aumento do número de anti-hipertensivos usados e efeitos adversos,
potencialmente graves. Como o estudo foi interrompido antes do previsto, a
avaliação do impacto desses efeitos adversos em longo prazo ficou prejudicada;
·
O
critério de inclusão ‘’PA sistólica’’ não foi claramente descrito (se PA medida
em mais de uma ocasião, se foi utilizado MAPA, etc). A aferição da PA em ambiente
de ECR costuma resultar 5 mmHg menor do que a aferida em ambiente convencional.
É importante garantir que não haja má-adesão e que a medida da PA esteja
correta antes de propor intensificação do tratamento.
Pílula do Clube: reduzir a PAS para menos de
120 mmHg em uma população selecionada de adultos (não diabéticos, alto risco CV,
maiores de 50 anos) promove redução significativa de eventos CV e da mortalidade
geral, às custas da maior ocorrência de efeitos adversos como IRA e distúrbios
eletrolíticos. Buscar um alvo pressórico inferior àqueles recomendados nos
consensos atuais é uma estratégia para diminuir morbimortalidade CV, devendo
ser discutida com o paciente.
Discutido no Clube de Revista de 16/11/2015.
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