Pharmacologic Interventions for Painful Diabetic Neuropathy: An Umbrella Systematic Review and Comparative Effectiveness Network Meta-analysis

Marcio L. Griebeler, Oscar L. Morey-Vargas, Juan P. Brito, Apostolos Tsapas, Zhen Wang, Barbara G. Carranza Leon, Olivia J. Phung, Victor M. Montori, and M. Hassan Murad.

Ann Intern Med 2014, 161:639-649.

http://annals.org/article.aspx?articleid=1920504&resultClick=3

            Trata-se de metanálise tipo guarda-chuva, estudo que analisa dados de várias metanálises de ensaios clínicos randomizados (ECRs) de 2007 a 2014, com objetivo de avaliar a eficácia dos múltiplos tratamentos disponíveis para neuropatia diabética periférica (NDP) dolorosa de membros inferiores, utilizando o método de metanálise em rede (network) para comparações ativas entre os fármacos ou vs. placebo. Foram selecionados 65 ECRs controlados, preferencialmente cegados, envolvendo 12.632 pacientes e 27 intervenções farmacológicas. Aproximadamente um terço dos estudos apresentava risco alto ou incerto de viéses. Apenas nove estudos eram do tipo head-to-head; os demais eram comparações com placebo.

Observou-se uma maior redução da dor com inibidores de recaptação de serotonina-noradrenalina (ISRS) vs. anticovulsivantes como classe – diferença média padrão -0,34 (IC 95% -0,63 a -0,05). A classe dos antidepressivos tricíclicos (ADT) também foi melhor que a capsaicina tópica 0,075%. A network metanálise mostrou que os ISRS (-1,36; IC 95% -1,77 a -0,95), a capsaicina tópica (-0,91 IC95% -1,18 a -0,08), os ADT (-0,78; IC95% -1,24 a -0,33), e os anticonvulsivantes (-0,67; IC 95% -0,97 a -0,37) foram melhores do que placebo para o controle da dor em curto prazo. Quando analisadas drogas específicas, a carbamazepina (-1,57; IC de 95% -2,83 a -0,31), a venlafaxina (-1,53; IC de 95% -2,41 a -0,65), a duloxetina (-1,33; IC de 95% -1,82 a -0,86) e a amitriptilina (-0,72; IC de 95% -1,35 a -0,08) foram mais eficazes que o placebo. Não foram encontradas diferenças significativas entre as drogas em outras comparações individuais. Quanto à eficácia em longo prazo, são melhores que placebo os inibidores da aldose redutase (-4,00; IC de 95% -4,59 a -3,41), a duloxetina (-0,46; IC de 95% -0,81 a -0,10) e a oxcarbazepina (-0,45; IC de 95% - 0,68 a – 0,21). Os autores concluíram que algumas classes de medicações são efetivas no manejo em curto prazo da NDP, porém, ainda não fica claro qual droga possui a melhor eficácia nas comparações. Durante o clube de revista, os seguintes pontos foram discutidos:

·         A maioria dos ECRs tinham curta duração e placebo como comparador comum;

·         Muitos ECRs incluidos não descreviam detalhes de cegamento, o que é muito prejudicial na avaliação de desfechos subjetivos como a dor. As escalas de dor utilizadas eram diferentes entre os estudos; para sua equiparação foram utilizados modelos matemáticos;

·         Devido a heterogeneidade dos estudos, as análises comparativas da network metanálise não conseguiram mostrar diferenças, já que eram poucos os grupos que podiam ser comparados entre si;

·         Não foi realizada análises de custo-benefìcio para os tratamentos.

Pílula do clube: Apesar dos dados apresentados sugerirem que os ISRS e os ADT são superiores no tratamento da NDP, ainda são necessários ECRs comparando ativamente as medicações atualmente disponíveis.

Discutido no Clube de Revista de 03/08/2015.