D. Simmons, J. Immanuel, W.M. Hague, H. Teede, C.J. Nolan, M.J. Peek, J.R. Flack, M. McLean, V. Wong, E. Hibbert, A. Kautzky‑Willer, J. Harreiter, H. Backman, E. Gianatti, A. Sweeting, V. Mohan, J. Enticott, and N.W. Cheung, for the TOBOGM Research Group
N Engl J Med 2023; 388:2132-2144
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2214956
O tratamento de Diabetes Gestacional (DMG) sabidamente está relacionado com melhora da saúde materna e fetal, evitando complicações durante e após o período gestacional. Alguns estudos de coorte prévios sugerem que mulheres com hiperglicemia precoce (< 20 semanas de gestação) apresentaram aumento de crescimento fetal com 24 a 28 semanas e maior mortalidade perinatal. Essa associação, entretanto, ainda não está estabelecida.
Este ensaio clínico randomizado, multicêntrico, tem como objetivo avaliar os desfechos gestacionais após o tratamento precoce para diabetes gestacional, ou seja, que foi iniciado antes das 20 semanas de gestação, em comparação com o adiamento do início de tratamento ou nenhum tratamento, conforme os resultados do teste oral de tolerância à glicose (TOTG) entre 24 e 28 semanas de gestação. Foram incluídas mulheres com 18 anos ou mais, com gestação única, com idade gestacional entre 4 semanas e 19 semanas 6 dias, com fator de risco para hiperglicemia (tais como história prévia de DMG, índice de massa corporal (IMC) > 30, história familiar de de diabetes (DM), entre outros) e com diagnóstico de DMG pela Organização Mundial de Saúde (OMS) - os quais englobam glicemia de jejum ≥ 92 mg/dL, mas menor de 110 mg/dL; glicemia após 1 hora de ≥180 mg/dL e 2 horas de ≥ 153 mg/dL, mas menor de 200 mg/dL. No total, 802 mulheres foram submetidas à randomização, sendo que 406 foram designadas para o grupo de tratamento imediato - baseado em educação, aconselhamento dietético, instruções sobre como monitorar glicemia capilar e farmacoterapia conforme estudos prévios - e 396 para o grupo de controle - no qual foi realizado novo TOTG entre 24-28 semanas para, então, com base nos resultados, avaliar início de tratamento para DMG.
Quanto aos desfechos, houve uma menor prevalência do desfecho primário composto de efeitos adversos neonatais (que incluiu nascimento < 37 semanas, peso ao nascer de 4500 g ou mais, traumatismo aos nascer, insuficiência respiratória neonatal nas primeiras 24h, fototerapia, distócia de ombro ou natimorto ou morte neonatal) de 94/378 mulheres (24,9%) no grupo intervenção em relação a 113/370 (30,5%, P=0,02) no grupo controle, gerando um número necessário para tratar (NNT) de 18. Esse resultado foi principalmente influenciado pela maior prevalência de insuficiência respiratória no grupo controle em relação ao grupo intervenção (17% x 9,8%, diferença de -7 pontos percentuais, IC95% −12 a - 3). Nas subanálises planejadas para este desfecho, as mulheres com valores de glicemia mais elevadas ao diagnóstico (glicemia de jejum entre 95-108 mg/dL e 2 horas após TOTG entre 162-199 mg/dL), assim como a presença de hiperglicemia de forma mais precoce na gestação, antes de 14 semanas, foram os subgrupos no qual o resultado foi estatisticamente significativo, diferente das faixas de glicemia mais baixa ou diagnóstico após 14 semanas, para os quais não apresentou significância estatística.
Já em relação ao segundo desfecho primário analisado - hipertensão relacionada ao DM - não houve diferença significativa entre os grupos intervenção 40/378 (10,6%) x controle 37/372 (9,9%), RR 1,08 (IC95% 0,85 a 1,38), nem mesmo quando realizada a subanálise relativas às faixas de glicemia ou tempo do diagnóstico no DMG. Quanto aos demais desfechos secundários, não houve diferença estatística entre os grupos ao serem avaliadas os desfechos relacionados ao recém nascido (RN) (Peso ao nascer; GIG (> P90) / PIG (< P10); circunferência do braço; massa gorda e magra neonatal; dias em unidade de tratamento intensivo (UTI) neonatal; hipoglicemia; glicemia < 29 mg/dL em até 72h após nascimento; glicemia < 40 mg/dL até 2 h após nascimento). Em relação aos desfechos relacionados à gestação, o grupo intervenção apresentou uma menor incidência de lesões perineais (0,8% x 3,6%, RR 0,23, IC95% 0,10 a 0,51) e um escore de qualidade de vida discretamente maior em relação ao grupo controle com valores de 0,83 x 0,81, com diferença média ajustada de 0,02 (IC95%, 0,01 a 0,04) Por outro lado, não houve diferença significativa em relação ao ganho de peso durante a gestação e nem em relação ao tipo de parto.
Em conclusão, em mulheres com fator de risco para hiperglicemia na gestação e com diagnóstico de DMG antes de 20 semanas de gestação, aquelas que receberam o tratamento precoce tiveram uma significativa, embora modesta, menor incidência de eventos neonatais adversos do que aquelas em que receberam tratamento adiado ou nenhum tratamento. Essa diferença, porém, não foi observada de forma substancial quando analisadas a incidência de hipertensão relacionada à gestação, os desfechos relacionados ao RN ou à gestação. Principais pontos discutidos no Clube:
Existe um possível benefício do tratamento precoce com relação ao desfecho neonatal adverso composto em mulheres com TOTG na MAIOR faixa glicêmica, mas não na mais baixa, bem naquelas com hiperglicemia identificada com menos de 14 semanas;
Cerca de um terço das mulheres que receberam diagnóstico de DMG precoce antes de 20 semanas de acordo com os critérios da OMS não confirmaram no TOTG de repetição na 24ª a 28ª semana de gestação - achado que foi consistente com observações anteriores - o que leva ao questionamento se os valores utilizados atualmente entre 24-28 podem ou não serem aplicadas em testes precoces na gravidez;
Subanálises do estudo demonstraram a possibilidade de aumento do risco de RN PIG entre as mães que apresentaram resultados do TOTG que estavam no menor faixa glicêmica com o tratamento precoce, novamente levantando a questão quanto ao benefício do diagnóstico e início do tratamento precoce;
Apesar da menor prevalência de lesões perineais evidenciado no grupo intervenção na análise dos desfechos secundários, o mesmo não se refletiu quanto avaliadas o peso ao nascer do RN, massa magra do RN ou tipo de parto.
Pílula do Clube: o diagnóstico e tratamento precoce de gestantes com DMG com menos de 20 semanas e com fatores de risco para hiperglicemia, demonstrou um modesto benefício em relação ao grupo controle, especialmente nas com glicemias mais elevadas ao diagnóstico e diagnosticadas com menos de 14 semanas. Os benefícios não foram evidenciados em faixas glicêmicas mais baixas ou diagnosticadas mais tardiamente, trazendo em pauta a consideração de pontos de corte mais adequados para este momento gestacional.
Discutido no Clube de Revista 29/05/2023.
Nenhum comentário:
Postar um comentário