Jack S. Pullman, Lindsay D. Plank, Sherry Nisbet, Rinki Murphy, Michael W. C. Booth
Obesity Surgery 2023; 33:1989–1996
https://link.springer.com/article/10.1007/s11695-023-06635-x
Bypass gástrico em Y de Roux (LRYGB) e gastrectomia por sleeve (LSG) são procedimentos efetivos no manejo da obesidade, porém há poucos dados comparando os procedimentos quanto à remissão de diabetes tipo 2 (DM2) em indivíduos com obesidade em longo prazo. O objetivo do estudo foi avaliar a remissão do DM2 e perda de peso em pacientes submetidos a estes procedimentos após 7 anos de acompanhamento.
Pacientes entre 20-55 anos de idade, IMC 35–65 kg/m2, DM2 com pelo menos 6 meses de duração e com possibilidade de procedimento cirúrgico foram randomizados 1:1 ente 2011-2014 em um único centro na Nova Zelândia. Houve estratificação de acordo com idade, IMC, etnia, duração do diabetes e uso de insulina por poderem interferir na resposta terapêutica. Os pacientes e avaliadores eram cegos até o 5º ano de acompanhamento (a alocação foi informada apenas para equipe cirúrgica na indução anestésica). Foi optado por realizar by-pass gástrico em Y de Roux bandado (SR- LRYGB), ou seja, adição de um anel na bolsa gástrica com objetivo de reduzir a dilatação da mesma. Remissão do diabetes em 7 anos, definida como HbA1c <6% sem uso de medicação por pelo menos 6 meses, foi estabelecido como desfecho primário do estudo. Desfechos secundários incluíam limiares de HbA1c (HbA1c < 7%, < 6,5% e ≤ 5,6%), percentual de perda de peso absoluto, percentual de perda de excesso de peso e eventos adversos relacionados à cirurgia. Foram randomizados 114 pacientes, 58 para grupo da LSG e 56 para SR-LRYGB. Houve perda de 3 participantes em cada grupo ao final de 5 anos de acompanhamento e 6 e 19 participantes ao final de 7 anos de acompanhamento nos grupos SR-LRYGB e LSG, respectivamente. A remissão do DM2 foi observada em 46% (23 de 50 participantes) no grupo SR-LRYGB em comparação com 30,8% (12 de 39 participantes) no grupo LSG (OR 4,64; IC 95% 1,39 - 15,52; p = 0,013). Os participantes atingiram HbA1c ≤ 5,6% (15 vs 28%, p = 0,062), < 6,5% (36 vs 62%, p = 0,002) ou < 7% (44 vs 66%, p = 0,006) em LSG vs SR-LRYGB , respectivamente. A medida de peso e altura estava disponível para 49 pacientes (26 no grupo SR-LRYGB e 23 no grupo LSG). Os participantes do grupo SR-LRYGB tiveram uma porcentagem maior de perda de peso corporal total do baseline até 7 anos de acompanhamento: 26,2% vs 13,4%; diferença absoluta 12,8%; IC 95% 7,2 - 18,2; p < 0,0001, bem como uma porcentagem maior de perda de excesso de peso (66% vs 37,8%; diferença absoluta 28,2%; IC 95% 14,3 - 42,1; p = 0,0002).
Não houve diferença em relação à taxa de morbidade menor e maior entre os grupos, além de não haver diferença entre complicações precoces (< 30 dias da cirurgia) e tardias (7 anos). Três pacientes (4,7%) no braço SR-LRYGB necessitaram de ajuste ou remoção do anel, consistente com dados publicados; um paciente no grupo LSG precisou de conversão para SR-LRYGB para refluxo grave, e esse paciente também teve seu anel silástico removido por disfagia.
As forças do estudo incluem: desenho randomizado, longa duração do acompanhamento, remissão do DM2 como desfecho primário (diferente dos outros estudos, que geralmente se concentram na perda de peso). O desenho do estudo incluía o cegamento até 5 anos de acompanhamento, logo aos 7 anos poderia haver chance de viés de relatório (quebra do cegamento), contudo os resultados são semelhantes aos relatados com 5 anos de acompanhamento. Inclui-se como limitação: centro único (homogeneidade no cuidado e acompanhamento, porém questionável generalização), impossibilidade de coleta de outros dados (avaliação funcional) devido à pandemia da COVID-19, perda de seguimento mais expressiva no grupo LSG e fato de não haver um grupo controle de bypass gástrico em Y de Roux sem a colocação do anel. No Clube de Revista foram discutidos os seguintes pontos:
Uma possível crítica à adição do anel é a possibilidade de aumento de eventos adversos relacionados à sua inserção;
Uso dos termos “cirurgia bariátrica x cirurgia metabólica” em contexto de obesidade e DM2;
Mesmo com perda de seguimento maior no grupo da gastrectomia por sleeve, os resultados encontrados foram semelhantes aos de 5 anos de acompanhamento, o qual incluiu uma perda menor de acompanhamento;
Em relação aos eventos adversos, foram avaliados predominantemente eventos cirúrgicos, sem avaliação de outras variáveis clínicas;
Questionado acerca do procedimento proposto, ou seja, bypass gástrico em Y de Roux bandado, considerando que não é o mais comum na prática, e se isso poderia ter influenciado nos resultados encontrados.
Pílula do Clube: Em longo prazo, o by-pass gástrico em Y de Roux bandado parece ser superior à gastrectomia por sleeve quanto à remissão do DM2 e perda de peso em pacientes com DM2 e obesidade, sem diferença em complicações cirúrgicas precoces ou tardias entre ambos procedimentos.
Discutido no Clube de Revista de 05/07/2023.
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