Sung-Jin Hong, Yong-Joon Lee, Seung-Jun Lee, Bum-Kee Hong, Woong Chol Kang, Jong-Young Lee, Jin-Bae Lee, Tae-Hyun Yang, Junghan Yoon, Chul-Min Ahn, Jung-Sun Kim, Byeong-Keuk Kim, Young-Guk Ko, Donghoon Choi, Yangsoo Jang, Myeong-Ki Hong, for the LODESTAR Investigators
JAMA. 2023;329(13):1078-1087
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2802214
Já é bem estabelecida na literatura a importância de reduzir os níveis de colesterol LDL em pacientes com doença arterial coronariana (DAC) para prevenir novos eventos cardiovasculares. Duas estratégias podem ser usadas para isto: o uso inicial de estatinas de alta intensidade para alcançar uma redução de pelo menos 50% nos níveis de LDL, e uma abordagem alternativa de começar com estatinas de intensidade moderada e ajustar para um objetivo específico de LDL, chamada de estratégia treat-to-target. Entretanto, a segunda abordagem carece de evidência clínica sólida, e ambas as estratégias não foram comparadas diretamente em um ensaio clínico randomizado. O estudo LODESTAR foi criado para avaliar se a estratégia treat-to-target para atingir uma meta de LDL entre 50 e 70 mg/dL é não inferior à estratégia de usar estatina de alta potência em relação ao risco de desfechos cardiovasculares.
O estudo foi um ensaio multicêntrico, randomizado, aberto e de não inferioridade conduzido em 12 centros na Coreia do Sul, com pacientes diagnosticados previamente com DAC. Os pacientes foram aleatoriamente divididos em dois grupos: um grupo tratado com a estratégia treat-to-target e outro grupo submetido ao tratamento inicial já com estatina de alta potência. Os pacientes foram acompanhados quanto à ocorrência de eventos clínicos, como morte, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e revascularização coronariana.
Os critérios de elegibilidade incluíam pacientes com idade igual ou superior a 19 anos que apresentavam DAC, tais como angina estável, angina instável, infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMSST) e infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST). Por outro lado, foram os excluídos os pacientes com os seguintes critérios: gestantes, indivíduos que haviam experimentado eventos adversos graves relacionados às estatinas ou tiveram reação de hipersensibilidade, aqueles que estavam em uso de inibidores do citocromo P-450, bem como pessoas com fatores de risco conhecidos para miopatia, como distúrbios musculares hereditários, hipotireoidismo, alcoolismo, disfunção hepática ou rabdomiólise. Além disso, foram excluídos os participantes com expectativa de vida inferior a 3 anos e aqueles que não poderiam ser acompanhados por um período superior a 1 ano.
No estudo, o desfecho primário foi caracterizado por um MACE modificado, que incluía óbito de origem cardíaca, infarto agudo do miocárdio, AVC (tanto isquêmico quanto hemorrágico) e revascularização miocárdica. Além disso, foram avaliados desfechos secundários que incluíram o diagnóstico recente de diabetes, hospitalização devido à insuficiência cardíaca, ocorrência de TVP ou TEP, revascularização de membros inferiores devido à doença arterial obstrutiva periférica, cirurgia aórtica, doença renal crônica em estágio terminal, intolerância ao tratamento (resultando em sua descontinuação), correção de catarata e a presença de anormalidades laboratoriais nos parâmetros de TGO, TGP, CK e creatinina.
Entre setembro de 2016 e novembro de 2019, os pesquisadores selecionaram 4.400 participantes com DAC e os dividiram aleatoriamente em dois grupos: um tratado com base em metas (n = 2.200) e outro com terapia de alta intensidade com estatina (n = 2.200). As características iniciais dos grupos eram semelhantes. A maioria dos participantes (74%) havia recebido o diagnóstico de DAC ou sido submetidos a revascularização há pelo menos 1 ano. Antes da randomização, 25% usavam estatinas de alta intensidade e 57% estatinas de intensidade moderada. Após 3 anos, 98,7% completaram o acompanhamento.
Em relação ao colesterol LDL, após 6 semanas, o grupo tratado treat-to-target tinha em média 69,6 mg/dL e o grupo de alta intensidade de estatina 66,8 mg/dL, com diferença estatisticamente significativa. No entanto, ao longo do estudo, as médias foram 69,1 mg/dL e 68,4 mg/dL, respectivamente, sem diferença estatística. O desfecho primário ocorreu em 8,1% do grupo tratado com base em metas e 8,7% do grupo de alta intensidade de estatina, mostrando que a estratégia treat-to-target não foi inferior ao uso de estatinas de alta potênica. Além disso, não houve diferenças significativas nos desfechos secundários, mas uma análise secundária post-hoc mostrou que o grupo treat-to-target teve uma taxa significativamente menor de novos casos de diabetes e outros eventos adversos, principalmente menor taxa de alterações laboratoriais de função hepática e muscular.
Conforme disutido no Clube de Revista, os pontos fortes e as limitações do estudo são:
Pontos Fortes do Estudo:
Número considerável de pacientes em ambos os braços;
Pequeno número de perdas durante o seguimento;
Taxa de quase 100% de pacientes concluíndo o tratamento proposto e o período de acompanhamento.
Limitações do Estudo:
O estudo não foi cegado, embora o cegamento não fosse viável, pois em apenas um grupo haveria a troca de dose dos medicamentos;
Os pacientes eram relativamente mais saudáveis, o que justificaria a menor incidência de desfechos;
As taxas de eventos foram mais baixas do que o esperado, o que pode ter afetado a capacidade de detectar diferenças significativas entre os grupos;
A comparação de desfechos clínicos dentro do desfecho primário foi dificultada devido ao baixo número de eventos;
O estudo recrutou exclusivamente pacientes com DAC, limitando sua generalização para outros grupos;
O período de acompanhamento foi de apenas 3 anos, perído relativamente curto para avaliar os efeitos a longo prazo do uso de estatinas.
Pílula do Clube: apesar das limitações discutidas acima, a estudo demonstrou que a estratégia treat-to-target não é inferior ao uso de estatinas de alta potência em relação ao risco de novos eventos cardiovasculares em pacientes com DAC prévia.
Discutido no Clube de Revista 17/04/2023.
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