Bengt C. Fellström, Alan G. Jardine, Roland E. Schmieder, Hallvard Holdaas, Kym Bannister, Jaap Beutler, Dong-Wan Chae, Alejandro Chevaile, Stuart M. Cobbe, Carola Grönhagen-Riska, José J. De Lima, Robert Lins, et al., for the AURORA Study Group
N Engl J Med 2009; 360:1395-1407
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa0810177
Já é consenso na literatura que pacientes com alto risco cardiovascular possuem benefício do uso de estatina para redução de eventos cardiovasculares. Entretanto ainda não se sabe se esse benefício se estende para pacientes em hemodiálise.
A mortalidade cardiovascular na população em hemodiálise é maior do que na população geral independentemente em todos os grupos etários e independente de cor ou sexo. Um estudo observacional publicado no JAMA em 2004 demonstrou que em pacientes dialíticos o aumento dos níveis de colesterol em pacientes sem desnutrição ou estado inflamatório crônico se associou a maior mortalidade por todas as causas e maior mortalidade cardiovascular, sugerindo que talvez haja um benefício em tratar a hipercolesterolemia nessa população. Adicionalmente, outro estudo observacional comparando o tratamento com estatina versus placebo em pacientes em hemodiálise demonstrou benefício com aumento de sobrevida em pacientes em uso de estatina.
Em 2005 o estudo “4D” comparou o uso de atorvastatina versus placebo em pacientes com diabetes tipo 2 em hemodiálise. Este estudo não demonstrou redução de MACE (morte cardiovascular, IAM não fatal e AVC não fatal) com o uso de atorvastatina, e houve maior ocorrência de AVC fatal no grupo tratamento. Dessa forma, o estudo AURORA foi desenvolvido para avaliar desfecho cardiovascular (morte por causa cardiovascular, IAM não fatal e AVC não fatal) em pacientes em hemodiálise.
Este estudo randomizou pacientes na proporção de 1:1 para receberem rosuvastatina 10 mg ou placebo. O estudo foi conduzido de forma duplo-cega e com patrocínio da AstraZeneca. Foram incluídos homens e mulheres, de 50 a 80 anos em terapia de hemodiálise há pelo menos 3 meses. Foram excluídos pacientes em uso de estatina nos 6 meses anteriores, com expectativa de transplante renal no próximo ano e com qualquer condição clinica associada a uma expectativa de vida inferior a um ano, como câncer, doença hepática ativa (definida por ALT acima de 3 vezes o limite superior da normalidade), hipotireoidismo não controlado e CPK acima de 3 vezes o limite superior da normalidade. Foi calculado que seriam necessários 305 eventos para detectar uma diferença entre os grupos com relação ao desfecho primário.
Ao todo foram incluídos 2.776 pacientes, com uma media de seguimento de 3,8 anos. A media de idade foi de aproximadamente 64 anos em ambos os grupos. Não foi observada diferença entre os grupos com relação as características basais. Cerca de 27,9% dos pacientes no grupo rosuvastatina tinham DM2 versus 24,8% no grupo placebo. Após 3 meses, apesar da redução dos níveis de colesterol, com redução dos níveis de LDL no grupo da rosuvastatina em 43%, não foi observada diferença no desfecho primário entre os grupos. O hazard ratio para o desfecho combinado (MACE) no grupo da rosuvastatina contra o grupo placebo foi de 0,96 (IC 95%; 0,84-1,11; P=0,59). Também não houve diferença na mortalidade por todas as causas. Foi realizada análise de subgrupo com relação a AVC não fatal e não houve diferença na incidência de AVC entre os grupos.
Dessa forma, podemos concluir que não houve efeito da rosuvastatina no desfecho primário de infarto não fatal, AVC não fatal e morte por causa cardiovascular. As principais limitações do estudo foi a exclusão de pacientes em uso prévio de estatina, e de pacientes abaixo de 50 anos de idade, o que pode ter retirado da amostra pacientes mais graves e com fatores de risco que indicaram a terapia com estatina em um dado momento. Ademais, a taxa de evento/ano foi menor do que a prevista e houve uma grande proporção de pacientes que descontinuaram o estudo, principalmente por efeitos adversos ou ocorrência de transplante renal. Principais pontos discutidos no Clube:
Apesar deste ser um importante estudo que testou a terapia com estatina em pacientes que a priori possuem um risco cardiovascular muito elevado, ainda há questões abertas na literatura a respeito do uso de hipolipemiantes nessa população. O estudo SHARP publicado em 2011 no Lancet demonstrou que a terapia com sinvastatina associada a ezetimibe versus placebo reduziu o desfecho primário composto por IAM não fatal, morte cardiovascular, AVC isquêmico e qualquer revascularização arterial em pacientes com doença renal crônica (com ou sem terapia dialítica). Entretanto, quando avaliado apenas o subgrupo de pacientes em diálise, não foi observado benefício do tratamento;
Adicionalmente, ainda não sabemos o benefício da manutenção da terapia com estatina nos pacientes que a utilizam previamente a evolução para a terapia de substituição renal.
Pílula do Clube: apesar da redução nos níveis de colesterol LDL nos pacientes em hemodiálise, a terapia com rosuvastatina não reduziu o desfecho composto de infarto não fatal, AVC não fatal e morte por causa cardiovascular.
Discutido no Clube de 19/06/2023.
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