Alexander
Dimitri Miras, Belén Pérez-Pevida, Madhawi Aldhwayan, Anna Kamocka, Emma Rose
McGlone, Werd Al-Najim, Harvinder Chahal, Rachel L Batterham, Barbara McGowan,
Omar Khan, Veronica Greener, Ahmed R Ahmed, Aviva Petrie, Samantha Scholtz,
Stephen R Bloom, Tricia M Tan.
Lancet
Diabetes Endocrinol 2019, 7(7):549-559.
Muitos pacientes não atingem
remissão ou apresentam recidiva do diabetes tipo 2 (DM2) após a cirurgia
bariátrica. A liraglutida, um análogo do GLP-1, melhora o controle glicêmico e
promove perda de peso em pacientes com DM2. O estudo GRAVITAS é um ensaio
clínico randomizado, duplo-cego e placebo-controlado realizado com o objetivo
de avaliar a segurança e a eficácia da Liraglutida 1,8 mg no controle glicêmico
de pacientes com DM2 persistente ou recorrente após cirurgia bariátrica. Foram
recrutados pacientes em 5 hospitais de Londres, sendo os critérios de inclusão:
idade > 18 anos, cirurgia metabólica feita pelo menos 12 meses antes do
recrutamento e HbA1c > 6,5% no momento da triagem. Foi realizado run-in de 2 semanas e os pacientes com
adesão foram aleatoriamente randomizados (2:1) para grupo liraglutida vs. placebo, com randomização
computadorizada estratificada pelo tipo de cirurgia (Sleeve ou Bypass). A
medicação foi auto-administrada com caneta de aparência idêntica por mais 24
semanas. Os pacientes eram orientados a utilizar dose inicial 0,6mg com aumentos
semanais de 0,6mg/dia conforme tolerância (dose máxima 1,8mg/dia), de modo que
da 6ª-26ª semana todos pacientes estavam usando 1,8mg/dia ou a dose máxima
tolerada. Foi realizada avaliação com endocrinologista e nutricionista no basal
e nas semanas 6, 10, 18 e 26 para aferição de peso, pressão arterial (PA) e
exames laboratoriais. Todos os pacientes eram orientados a seguir uma dieta com
déficit de 500 kcal/dia e plano de atividade física. Além disso, foi realizada
avaliação psiquiátrica e suporte psicológico. O desfecho primário foi a mudança HbA1c do basal para
a semana 26 e os desfechos secundários foram as mudanças de peso, pressão
arterial, perfil lipídico, nº de drogas antidiabéticas, nº de pacientes em uso
de insulina, dose de insulina, escore de comorbidade relacionado à obesidade (King’s Obesity Staging Criteria),
características comportamentais (qualidade de vida, limiar de detecção de sabor
doce, classificações de recompensa alimentar), nº de episódios hipoglicêmicos e
efeitos adversos.
Foram
randomizados 80 pacientes (53 no grupo liraglutida e 27 no grupo placebo), com
89% destes tendo completado o tempo de estudo e incluídos na análise principal.
Na análise de regressão multivariada, o tratamento com liraglutida foi
associado a uma queda significativa da HbA1c (–1,22% IC95% –19,7 a –7,0; P=0,0001) e do peso (–4,23 kg IC95% –6,81
a –1,64; P=0,0017) comparado com
placebo, sem efeito na estratificação por tipo de cirurgia. Quando avaliado o
efeito ao longo das semanas do estudo, a liraglutida teve eficácia em maior perda
de peso e redução de HbA1c já na 6ª semana de uso. Resultados favoráveis também
foram encontrados quando avaliado o percentual de pacientes com perda de >5%
peso (46% liraglutida vs. <10%
placebo) e de pacientes com HbA1c <6,5% (42% liraglutida vs. 13% placebo) ao final das 26
semanas. A maioria dos pacientes de cada grupo permaneceu com mesmo nº de
antidiabéticos e 13% dos pacientes no grupo da liraglutida puderam parar o uso
da insulina (vs. nenhum no grupo
placebo). Não houve diferença nas medidas de ansiedade, depressão e qualidade
de vida entre os grupos ao final do estudo. Os efeitos adversos mais comuns
foram os gastrointestinais, embora sem diferença entre os grupos. Durante o
Clube de Revista foram discutidos os pontos a seguir:
·
Houve
diferenças entre os grupos no basal (tais como HbA1c, pressão arterial e uso de
inibidores de SGLT2), porém ora ‘beneficiando’ um grupo e ora outro.
Considerando este fator e o número pequeno de participantes, consideramos que a
randomização provavelmente foi realizada de maneira adequada;
·
O
estudo não cita qual a dose média de liraglutida atingida pelos pacientes e não
estratifica os resultados por dose. Além disso, foi avaliado como resultado o
percentual de pacientes que atingiram HbA1c < 6,5% ao final das 26 semanas.
Consideramos este alvo estrito, sendo possível que a troca para um alvo HbA1c
< 7,0%, mais adequado, talvez não mostrasse diferença tão grande entre
liraglutida e placebo. Considerando o alto custo da medicação, seriam fatores
importantes a serem avaliados para a prática clínica;
·
O
número de pacientes submetidos ao Sleeve
foi pequeno, o que não permitiu avaliar diferenças de resultados entre os tipos
de cirurgia;
·
O
tempo de seguimento foi curto. Considerando que no estudo LEADER o peso atingiu
um platô após 6 meses, seria necessário um estudo com maior tempo de seguimento
nesta população após cirurgia.
Pílula do Clube: A liraglutida foi segura e eficaz como
terapêutica adjuvante à dieta e ao apoio psicológico para melhorar controle
glicêmico e reduzir peso em pacientes com persistência ou recorrência do DM2
após a cirurgia metabólica.
Discutido no Clube de
Revista de 15/07/2019.
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