sábado, 31 de agosto de 2019

Association of Radioactive Iodine Treatment with Cancer Mortality in Patients with Hyperthyroidism


Cari M. Kitahara, Amy Berrington de Gonzalez, Andre Bouville, Aaron B. Brill, Michele M. Doody, Dunstana R. Melo, Steven L. Simon, Julie A. Sosa, Mark Tulchinsky, Daphnée Villoing, Dale L. Preston

JAMA Intern Med 2019, Jul 1.

O iodo radioativo (RAI) é amplamente utilizado no tratamento do hipertireoidismo nos Estados Unidos, visto ser considerado terapia custo-efetiva. Os poucos estudos de coorte existentes avaliando risco de câncer após uso do RAI em doses consideradas baixas, são inconsistentes, bem como não quantificam radiação absorvida por cada órgão ou tecido. O Cooperative Thyrotoxicosis Therapy Follow-up Study é uma coorte composta por mais de 35.000 pacientes com diagnóstico de hipertireoidismo entre 1946 e 1964, nos Estados Unidos e Reino Unido, com seguimento de mortalidade até 1990. O seguimento iniciou em 1968, sendo solicitado que os pacientes retornassem a cada 2 anos para avaliações clínica e laboratorial. Em 1984, investigadores do National Cancer Institute of the National Institutes of Health reuniram os dados da coorte que se encontravam nos centros médicos colaboradores. Os registros de 35.630 pacientes foram compilados em 4 centros regionais. Após excluir duplicatas e registros incompletos, os dados finais incluíam 35.593 pacientes, dos quais 28.719 completaram o seguimento de mortalidade até 1990. Nesse estudo, 91% dos pacientes tinham Doença de Graves (DG) e 65% haviam sido tratados com RAI. A mortalidade por câncer sítio-específica não foi maior entre pacientes que receberam RAI comparativamente à população geral. Porém, doses de radiação absorvidas foram calculadas a partir de suposições dosimétricas simplistas.
O seguimento de mortalidade continuou para os pacientes dos Estados Unidos através de recursos de rastreamento que incluíam o Social Security Administration e o National Death Index Plus, até 31 de dezembro 2014. Adicionalmente, foram excluídos pacientes sem informação de seguimento, com datas de entrada ou saída ausentes, ou datas de saída que ocorreram durante ou antes da entrada no estudo, resultando em 31.332 pacientes tratados com RAI, procedimento cirúrgico, drogas antitireoidinas, ou combinação destas opções. Dos 19.558 remanescentes que receberam RAI sozinho ou em combinação, foram excluídos 753 pacientes adicionais, com diagnóstico de câncer antes da entrada no estudo resultando em 18.805 pacientes que foram elegíveis para esta análise. O objetivo do estudo atual foi avaliar a relação dose-resposta de radiação com mortalidade por câncer sítio-específica (dose absorvida pelo órgão e mortalidade por câncer nesse sítio) entre pacientes tratados com RAI. Utilizou estimativas de absorção de radiação aperfeiçoadas, baseadas em um modelo biocinético previamente desenvolvido e calibrado em 197 indivíduos com hipertireoidismo, bem caracterizados. Para isso, pessoas-ano em risco foram calculadas para cada paciente a partir de 5 anos após data da última dose de iodo até morte, última data sabidamente vivo nos que perderam seguimento ou até data final do seguimento. Foram conduzidas análises de dose resposta entre pacientes que receberam RAI combinando modelos lineares multivariáveis de excesso de risco relativo (ERR) com taxas de doença. Os ERRs foram calculados a cada 100mGy de dose absorvida e estimados intervalos de confiança (IC) de 95%.
Dos 18.805 pacientes da coorte, 78% eram mulheres e 93,7% tinham DG. A combinação de RAI com drogas antitireoidianas era a mais comum, seguida de RAI isolado. A dose total média de iodo radioativo administrada foi de 10,1 mCi para DG e 17,6 mCi para bócio multinodular tóxico. A maior dose média estimada absorvida foi pela tireoide (130 Gy), seguida pelo esôfago (1,6 Gy); mama e estômago, 150 mGy e 170 mGy respectivamente. Durante o seguimento médio de 26 anos, a malignidade foi causa de 2.366 (15,3%) óbitos. Foi demonstrada uma relação de dose resposta significativa, a cada 100 mGy absorvidos, em mama (RR 1,12 IC95% 1,003-1,32; P= 0,04) e em todos cânceres sólidos combinados (RR 1,05 IC95% 1,01-1,10; P=0,01). Para mortalidade por todos cânceres sólidos o RR observado foi de 1,06 (IC95% 1,02-1,10; P=0,002). Não foi vista relação dose-resposta referente a mortalidade por leucemia (excluindo leucemia linfocítica crônica), linfoma não-Hodgkin, mieloma múltipo, nem por câncer de tireoide, apesar de maiores doses absorvidas nesse sítio. Combinando os RRs com as taxas de mortalidade atuais dos Estados Unidos, estimaram que a cada 1.000 pacientes (80% mulheres) com hipertireoidismo que fossem tratados com RAI (100 mGy de dose absorvida pelo estômago ou mama) aos 40 anos de idade, haveria um excesso de 13 mortes por neoplasia maligna sólida atribuíveis à radiação. Durante o clube, discutimos os seguintes pontos:
·         Não há descrição adequada do número de pacientes até chegar nos elegíveis para análise e não é apresentado fluxograma dos pacientes;
·         Os resultados não foram ajustados para fatores sabidamente causadores de neoplasias, como fumo, álcool, obesidade, uso de terapia hormonal, história familiar de neoplasia;
·         Apesar de terem utilizado um modelo biocinético aparentemente validado, os autores descrevem haver limitações relacionadas a estimativa de dose absorvida por determinados órgãos;
·         Dificuldade de identificar resultados significativos de dose-resposta referentes a determinados sítios, visto que houve poucas mortes por determinados cânceres e doses de radiação de modo geral pequenas (exceto tireoide);

Pílula do Clube: Nesta coorte, houve associação com dose resposta de RAI e neoplasias sólidas, porém as limitações do estudo (em especial o não controle para fatores associados a desenvolvimento de neoplasias) não permitem que essa informação seja aplicada na prática clínica.

Discutido no Clube de Revista de 22/07/2019.

Nenhum comentário:

Postar um comentário

Ultrasonographic and clinical parameters for early differentiation between precocious puberty and premature thelarche

Liat de Vries, Gadi Horev, Michael Schwartz, and Moshe Phillip European Journal of Endocrinology 2006, 154:891–898 ht...