sábado, 31 de agosto de 2019

Effects of Estrogen Therapies on Outcomes in Turner Syndrome: Assessment of Induction of Puberty and Adult Estrogen Use


Cameron-Pimblett A, Davies MC, Burt E, Talaulikar VS, La Rosa C, King TFJ, Conway GS

J Clin Endocrinol Metab 2019, 104(7):2820-2826.

            Trata-se de estudo de coorte retrospectiva com a base de dados de ambulatório de pacientes com síndrome de Turner desde 1977 (Turner Syndrome Life Course Project - University College London Hospital), que teve como objetivo avaliar associações entre idade da indução da puberdade e tipo de terapia de reposição estrogênica (TRE) na vida adulta e desfechos de saúde. Os desfechos avaliados foram: enzimas hepáticas (ALT, AST, FA, GGT), perfil lipídico, hemoglobina glicada (HbA1c), pressão arterial (PA), e densidade mineral óssea (DMO).
            Foram convidadas 829 pacientes, e 799 aceitaram participar do estudo; as pacientes tinham em média 33 anos, diagnóstico de síndrome de Turner aos 10 anos (0-61 anos), 27% tinham hipotireoidismo, 16% hipertensão e 6,6% diabetes. A idade média de indução de puberdade foi de 14 anos (variação de 5 a 23 anos), observando-se mudança de prática ao longo do tempo: início mais precoce do estrogênio em dados mais recentes. Observou-se correlação negativa entre idade de início de estrogênio e DMO no quadril (r -0,20; P<0,001) e coluna (r -0,22; P<0,001), sem nenhuma associação entre idade da indução puberal e outros desfechos avaliados. Quanto à análise de TRE na vida adulta, comparou-se os desfechos entre os as pacientes que usaram anticoncepcional oral combinado (ACO), estrogênio oral isolado (EO - valerato de estradiol ou estrogênio equino conjugado) e estrogênio transdérmico (ET). O grupo que usou ET apresentava maior idade, IMC, HbA1c e enzimas hepáticas em comparação ao de ACO e EO. Já as que usavam ACO apresentavam maior colesterol total, LDL, triglicerídeos, e PA sistólica e diastólica. A idade mediana de interrupção do estrogênio na população total foi 57 anos. Durante o Clube de Revista, foram discutidos os seguintes pontos:
·         O estudo apresenta grande número de vieses que limitam a validade dos resultados: desenho observacional e retrospectivo, realizado em centro único com manejo de especialista, com dose, via e ajuste do estrogênio conforme avaliação clínica (não informados no artigo), sujeito a viés de memória, já que informações faltantes eram obtidas com as pacientes;
·         Não avaliou desfechos duros, apenas parâmetros laboratoriais;
·         Os resultados encontrados estão sujeitos a inúmeros vieses de confusão e causalidade reversa: por exemplo, as pacientes que usavam ET eram as de maior risco (maior idade, mais obesas, maior frequência de DM, e com alteração de enzimas hepáticas), pois é o perfil de paciente em que geralmente se escolhe essa via de administração;
·         O uso de ACO se associou com pior perfil lipídico e PA, como já detectado em estudos na população geral que mostraram o efeito negativo nesses parâmetros;
·         Agruparam-se dados de diferentes décadas de acompanhamento, porém foi vista uma mudança no manejo da síndrome de Turner com o passar dos anos, dando-se preferência para o uso de EO e ET sobre ACO nas consultas mais recentes.

Pílula do Clube: Houve associação entre idade mais precoce de indução da puberdade e maior densidade mineral óssea; pior perfil lipídico e maior pressão arterial nas pacientes usuárias de ACO; e maiores níveis de enzimas hepáticas nas usuárias de TE. Porém, considerando os vieses presentes, os resultados devem ser interpretados com cautela.

Discutido no Clube de Revista de 29/07/2019.

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