domingo, 28 de julho de 2019

Association of Radioactive Iodine Administration after Reoperation With Outcomes Among Patients With Recurrent or Persistent Papillary Thyroid Cancer


Hung ML, Wu JX, Li N, Livhits MJ, Yeh MW

JAMA Surg 2018, Aug 15. [Epub ahead of print]

O carcinoma papilar de tireoide (CPT) é responsável por 80% dos casos de câncer de tireoide e tem prognóstico excelente; no entanto, cerca de 30% dos pacientes desenvolvem doença persistente ou recorrente após o tratamento inicial e o papel do iodo como terapia adjuvante após uma segunda cirurgia cervical ainda não está estabelecido. O presente estudo é uma coorte retrospectiva que avaliou se a reintervenção com administração de iodo está associada à melhora dos marcadores bioquímicos ou à menor recorrência de doença estrutural em comparação à reintervenção sem iodo em pacientes com CPT. Os pacientes foram identificados por meio do código CID de câncer de tireoide e do código do procedimento (esvaziamento cervical radical modificado ou procedimentos excisionais da região cervical), sendo selecionados pacientes inicialmente tratados com tireoidectomia ± iodo e que posteriormente necessitaram de segunda cirurgia cervical por recorrência locorregional no período de 2006 a 2016, procedimento necessariamente realizado por um mesmo cirurgião de alto volume. Foram excluídos pacientes com ≤ 18 anos, que já haviam sido submetidos a alguma reintervenção, que não mantiveram acompanhamento pós-operatório ou que não tinham dados clínicos e/ou histológicos da primeira cirurgia disponíveis em prontuário. A avaliação bioquímica e estrutural foi realizada por meio da dosagem de tireoglobulina sob supressão (Tg), considerada indetectável quando < 0,2 ng/mL, e de exames de imagem com confirmação histológica. A Tg foi dosada no pré-operatório (Tg0), dentro de seis meses após a cirurgia (Tg1) e após o iodo ou pelo menos 1 mês após Tg1 no grupo que não recebeu a terapia (Tg2). Os desfechos avaliados foram resposta bioquímica (ATA 2015) e recorrência estrutural histologicamente confirmada.
Foram incluídos 102 pacientes com recorrência locorregional de CPT, dos quais 67 (66%) eram mulheres, apresentando idade mediana de 44 anos (33-54 anos). Destes, 50 pacientes foram submetidos à reoperação seguida de dose de iodo (mediana de 155 mCi; 148-200 mCi), e 52 pacientes foram somente reoperados.  Quanto às características clínicas e histológicas na primeira cirurgia, os grupos eram semelhantes entre si, exceto no estadiamento T, em que o grupo que recebeu iodo após reintervenção cervical apresentava maior proporção de pacientes com doença inicial mais avançada (estadiamento T3/T4): 28 de 50 pacientes (56%) contra 19 de 52 (37%) - diferença padronizada de 0,48 entre os grupos, considerada significativa. No momento da segunda cirurgia, o grupo que recebeu iodo apresentava maior proporção de pacientes com extensão extranodal microscópica em relação ao grupo que não recebeu (29 de 50 pacientes [58%] e 17 de 52 pacientes [33%], respectivamente - diferença padronizada de 0,53, significativa). Quanto à avaliação bioquímica, houve queda da Tg (ng/mL) de 2,8 (0,6 - 6,4) no Tg0 para 0,2 (0,0 - 1,1) no Tg1, após a reintervenção. No entanto, quando os grupos foram comparados, os níveis de Tg0, de Tg1 e de Tg2 não foram significativamente diferentes: 2,4 vs. 3,3 ng/mL (P=0,2) 0,2 vs. 0,6 ng/mL (P=0,05) e 0,5 vs. 0,2 (P=0,08), respectivamente. Apesar disso, a taxa de resposta excelente no pós-operatório (Tg1) foi significativamente menor no grupo que recebeu iodo (12%) em relação ao grupo que não recebeu (47%) (P = 0,007). Ao longo do seguimento, por outro lado, não houve diferença entre os grupos quanto à resposta bioquímica (Tg2) (0,2 [intervalo interquartil 0-0,9] vs. 0,5 [intervalo interquartil 0-2,5] ng/mL, P=0,08). Após reintervenção cirúrgica, a taxa de nova recorrência foi de 19% no grupo que não recebeu iodo e de 36% no grupo que recebeu, com tempo mediano até recorrência de 12 meses (7-28 meses) e de 11 meses (6-72 meses), respectivamente, sem diferença significativa no tempo livre de recorrência entre os grupos (P = 0,24). Na análise de regressão de risco univariada, a administração de iodo não foi associada à redução de risco (RR 1,90; IC95% 0,88-4,14; P = 0,10). Esse resultado foi mantido na análise multivariada, após ajuste para as características clínicas e anatomopatológicas (estadiamento T, Tg0, extensão da cirurgia na reintervenção e presença de doença extranodal) (RR 1,12; IC95% 0,43-2,98; P = 0,81). Após exclusão de pacientes com resposta excelente no Tg1, restringindo a análise apenas àqueles com Tg detectável, a terapia com iodo persistiu sem associação com o risco de segunda recorrência. Considerando-se a possibilidade de que a administração de iodo traria algum benefício aos pacientes com doença inicial mais extensa e, incluindo apenas pacientes com estadiamento inicial T3 e T4, não houve diferença nos valores de Tg0, Tg1 e Tg2 entre os grupos, mesmo após ajuste para variáveis potencialmente confundidoras. Durante o clube de revista, foram discutidos com seguintes pontos:
·         Os pacientes que receberam iodo foram provavelmente selecionados para receber a terapia por apresentarem doença inicial mais agressiva, o que pode ter mascarado o efeito benéfico do iodo nesses casos;
·         O presente estudo é uma análise retrospectiva de um tratamento não randomizado ao qual uma pequena parcela da população de pacientes com carcinoma diferenciado de tireoide é submetida (2%);
·         Estudo realizado em um único centro e por um único cirurgião, o que limita a generalização dos dados.

Pílula do Clube: a realização de iodoterapia após reintervenção cirúrgica cervical não foi associada à redução de recorrência bioquímica ou estrutural de carcinoma papilar de tireoide.

Discutido no Clube de 08/07/2019.

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