sábado, 13 de julho de 2019

Primary therapy of Graves’ disease and cardiovascular morbidity and mortality: a linked-record cohort study

Okosieme OE, Taylor PN, Evans C, Thayer D, Chai A, Khan I, Draman MS, Tennant B, Geen J, Sayers A, French R, Lazarus JH, Premawardhana LD, Dayan CM

Lancet Diabetes Endocrinol 2019, 7(4):278-287.

O hipertireoidismo descompensado promove aumento da morbidade cardiovascular e da mortalidade. A doença de Graves é rotineiramente tratada com drogas antitireoidianas, radioiodo ou cirurgia, mas permanece incerto se a escolha da terapia primária inicial influencia os desfechos a longo prazo. Este estudo de coorte retrospectivo tem como objetivo avaliar a morbidade cardiovascular e a mortalidade de acordo com o método e a efetividade do tratamento primário na doença de Graves. Foram utilizados bancos de dados de saúde e assistência social do país de Gales (UK), sendo o grupo de pacientes aqueles com registro eletrônico de TRAB positivo e evidência de hipertireoidismo (baixas concentrações de TSH em registro laboratorial, registro de hipertireoidismo em consulta/dados hospitalares ou registro de prescrição de tionamidas) diagnosticados entre 1 de janeiro de 1998 a 31 de dezembro de 2013. Não havia critérios de exclusão para este grupo. O grupo controle foi constituído de uma amostra do banco pareada à amostra dos pacientes na semana de nascimento e sexo, em uma proporção de 4 controles: 1 paciente, tendo como critério de exclusão o hipertireoidismo por qualquer causa. O desfecho primário foi mortalidade por todas as causas e o desfecho secundário foi evento cardiovascular maior (composto de IAM, AVCi, IC ou morte por qualquer causa). Foi realizada análise de Kaplan-Meier e modelos de regressão de Cox com uma abordagem de avaliação da resposta ao tratamento após 1 ano do diagnóstico para evitar viés de imortalidade. Os pacientes foram divididos em 3 grupos de tratamento primário: grupo do uso de fármacos, grupo iodo A (aqueles que atingiram controle do hipertireoidismo) e grupo iodo B (aqueles que não atingiram controle do hipertireoidismo). O grupo da tireoidectomia foi excluído devido a um número pequeno de pacientes.
Foram incluídos 4019 pacientes com doença de Graves na análise, sendo 3587 do grupo fármaco, 250 do grupo iodo A e 182 do grupo iodo B. A coorte contava com 16756 pacientes no grupo controle e o tempo de seguimento variou de 6 meses a 16 anos. Os pacientes com doença de Graves apresentaram aumento no risco de mortalidade (HR 1.23, 95% CI 1.06 - 1.42) e no risco de evento cardiovascular (HR 2.47, 95% CI 2.16 - 2.81) em relação à população controle. O tratamento precoce e bem-sucedido (iodo grupo A) apresentou uma redução no risco de mortalidade (HR 0.50, 95% CI 0.29 – 0.85) e no risco de evento cardiovascular (HR 0.59, 95% CI 0.38 – 0.92) quando comparado com o tratamento primário com drogas antitireoidianas. As vantagens de sobrevida não foram observadas em pacientes tratados com radioiodo que não alcançaram controle de seu hipertireoidismo (grupo B) (HR 1.51, 95% CI 0.96 – 2.37). Os pacientes com concentrações persistentemente baixas de TSH após 1 ano de tratamento tiveram um aumento no risco de mortalidade (HR 1.55, 95% CI 1.08 - 2.24) e no risco de evento cardiovascular (HR 1.54, 95% CI 1.07 – 2.22), independentemente do método de tratamento. Durante o Clube, foram ponderados os seguintes pontos:
·         O fato de do estudo ter utilizado o o TRAB para diagnóstico em todos os pacientes é um fator que aumenta a sua qualidade, por ter conseguido assim excluir pacientes com hipertireoidismo por outras causas;
·         É um estudo retrospectivo, com seus possíveis vieses confundidores;
·         Não haviam dados de provas de função tireoidianas em 29% dos pacientes. Apesar de ter sido utilizado método de imputação, é um percentual bastante elevado;
·         A estratégia adotada de avaliação de desfecho após 1 ano do tratamento inicial pode ter excluído os pacientes com doença mais grave e desfechos mais precoces.

Pílula do clube: O controle precoce e intensivo do hipertireoidismo na doença de Graves está associado a menor morbidade cardiovascular e mortalidade por todas as causas, independentemente do método de tratamento. A ênfase do tratamento deve ser em promover a resolução do hipertireoidismo e a manutenção de um status normal da função tireoidiana.

Discutido no Clube de 13/05/2019.

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