M. Julia Machline-Carrion, Rafael
Marques Soares, Lucas Petri Damiani, Viviane Bezerra Campos, Bruna Sampaio,
Francisco H. Fonseca, Maria Cristina Izar, Celso Amodeo, Octávio Marques
Pontes-Neto,
Juliana Yamashita Santos, Samara
Pinheiro do Carmo Gomes, José Francisco Kerr Saraiva, Eduardo Ramacciotti,
Pedro Gabriel de Melo Barros e Silva, Renato D. Lopes, Nilton Brandão da Silva,
Hélio Penna Guimarães, Leopoldo Piegas, Airton T. Stein, Otávio Berwanger; for
the BRIDGE Cardiovascular Prevention Investigators
JAMA Cardiol 2019,
4(5):408-417.
Estudos têm
demonstrado que pacientes com alto risco cardiovascular não recebem prescrição
de terapias baseadas em evidências para seu tratamento otimizado. O presente
estudo buscou avaliar a efetividade de uma intervenção multifacetada de melhoria
de qualidade na prescrição baseada em evidências, para pacientes com alto risco
cardiovascular, no Brasil. Este ensaio clínico randomizado, em
cluster, pragmático, teve um grupo que recebeu estratégia multifacetada (case manager, lembretes, treinamento da
equipe, check-list, materiais
educativos) para melhoria de qualidade na prescrição de terapias baseadas em
evidências (estatinas, terapia antiplaquetária e inibidores da ECA ou BRA), e
outro grupo que seguiu suas rotinas de atendimento, sendo avaliados no momento
da admissão, em 6 e em 12 meses. Após algumas exclusões e perdas, o estudo
finalizou com 18 clusters de intervenção (701 pacientes analisados em 12
meses), e 22 clusters de controle (840 pacientes analisados em 12 meses), com análise
por intenção de tratar.
O desfecho primário consistiu na aderência
à prescrição de terapias baseadas em evidências usando a abordagem de “tudo ou
nada”, em 12 meses, em pacientes sem contraindicações. Os desfechos secundários
avaliaram diversos pontos, dentre eles: prescrição dos componentes individuais
em 12 meses; percentual de pacientes com LDL < 70 mg/dL 12 meses após
intervenção; MACE (morte cardiovascular, IAM ou AVC) em 12 meses; cessação do
tabagismo; percentual de diabéticos com glicemia de jejum < 110mg/dL;
percentual de pacientes com PA < 140/90 mmHg e < 120/80 mmHg.
No desfecho primário, os grupos de
intervenção tiveram maior probabilidade de receber uma prescrição de todas as
terapias do que os grupos controle (73,5% vs 58,7%; OR 2,30; IC95%
1,14-4,65). Análises de sensibilidade post
hoc para o desfecho primário produziram resultados semelhantes ao ajustar
para características do baseline e
tipo de unidade (ensino vs. não
ensino, etc). Nos desfechos secundários, o grupo intervenção teve maior
prescrição isolada de estatinas, terapia antiplaquetária (aspirina), e cessação
do tabagismo, de forma estatisticamente significativa, do que o grupo controle.
A análise de controle de fatores de risco não mostrou diferença entre os
grupos, assim como a avaliação de eventos cardiovasculares maiores. Na análise
de subgrupos, houve diferença apenas no subgrupo de unidades de ensino vs. não ensino, favorecendo o
primeiro. Durante o clube de revista, os seguintes pontos foram discutidos:
·
Foi um dos primeiros estudos a avaliar
a intervenção de melhoria de qualidade da prescrição de terapias baseadas em
evidências em pacientes com doença aterotrombótica estabelecida conduzido em um
país de média renda;
·
Método de intervenção simples e
factível, porém não avaliou custo-efetividade;
·
Maioria dos centros eram clínicas de
cardiologia, o que pode afetar a validade externa dos achados;
·
Teve apenas 12 meses de duração, e não
reavaliou após intervenção inicial para ver manutenção de resultados;
·
Não apresentou mudança em controle de
fatores de risco (PA e lipídios), o que mostra que aumento de prescrição não
significa necessariamente aumento de uso, tendo, então, a limitação de não ter
avaliado adesão;
·
Não teve poder para avaliar desfechos
clínicos, embora não tenha sido esse o objetivo proposto, traria uma resposta
mais contundente a importância de se adotar estas medidas multifacetadas para
melhoria de prescrição;
·
Muito discutido durante o clube a
questão de fazer um estudo que traria uma resposta “óbvia” (reforçar com
médicos prescrição de tratamentos baseados em evidências aumentaria sua
prescrição), porém também levantada a questão de que se não fosse estudado, não
teria como comprovar o que se “julga ser óbvio”; e não avaliaria o método
utilizado.
Pílula do Clube: Em pacientes com alto risco cardiovascular, uma intervenção multifacetada
resultou em melhora significativa na prescrição de terapias baseadas em
evidências. As ferramentas utilizadas neste estudo podem ser o ponto inicial
para programas futuros no manejo de pacientes com doença cardiovascular,
especialmente em situações de recursos limitados.
Discutido no Clube de Revista de 10/06/2019.
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