sábado, 13 de julho de 2019

Effect of a Multifaceted Quality Improvement Intervention on the Prescription of Evidence-Based Treatment in Patients at High Cardiovascular Risk in Brazil - The BRIDGE Cardiovascular Prevention Cluster Randomized Clinical Trial


M. Julia Machline-Carrion, Rafael Marques Soares, Lucas Petri Damiani, Viviane Bezerra Campos, Bruna Sampaio, Francisco H. Fonseca, Maria Cristina Izar, Celso Amodeo, Octávio Marques Pontes-Neto,
Juliana Yamashita Santos, Samara Pinheiro do Carmo Gomes, José Francisco Kerr Saraiva, Eduardo Ramacciotti, Pedro Gabriel de Melo Barros e Silva, Renato D. Lopes, Nilton Brandão da Silva, Hélio Penna Guimarães, Leopoldo Piegas, Airton T. Stein, Otávio Berwanger; for the BRIDGE Cardiovascular Prevention Investigators

JAMA Cardiol 2019, 4(5):408-417.

Estudos têm demonstrado que pacientes com alto risco cardiovascular não recebem prescrição de terapias baseadas em evidências para seu tratamento otimizado. O presente estudo buscou avaliar a efetividade de uma intervenção multifacetada de melhoria de qualidade na prescrição baseada em evidências, para pacientes com alto risco cardiovascular, no Brasil. Este ensaio clínico randomizado, em cluster, pragmático, teve um grupo que recebeu estratégia multifacetada (case manager, lembretes, treinamento da equipe, check-list, materiais educativos) para melhoria de qualidade na prescrição de terapias baseadas em evidências (estatinas, terapia antiplaquetária e inibidores da ECA ou BRA), e outro grupo que seguiu suas rotinas de atendimento, sendo avaliados no momento da admissão, em 6 e em 12 meses. Após algumas exclusões e perdas, o estudo finalizou com 18 clusters de intervenção (701 pacientes analisados em 12 meses), e 22 clusters de controle (840 pacientes analisados em 12 meses), com análise por intenção de tratar.
O desfecho primário consistiu na aderência à prescrição de terapias baseadas em evidências usando a abordagem de “tudo ou nada”, em 12 meses, em pacientes sem contraindicações. Os desfechos secundários avaliaram diversos pontos, dentre eles: prescrição dos componentes individuais em 12 meses; percentual de pacientes com LDL < 70 mg/dL 12 meses após intervenção; MACE (morte cardiovascular, IAM ou AVC) em 12 meses; cessação do tabagismo; percentual de diabéticos com glicemia de jejum < 110mg/dL; percentual de pacientes com PA < 140/90 mmHg e < 120/80 mmHg.
No desfecho primário, os grupos de intervenção tiveram maior probabilidade de receber uma prescrição de todas as terapias do que os grupos controle (73,5% vs 58,7%; OR 2,30; IC95% 1,14-4,65). Análises de sensibilidade post hoc para o desfecho primário produziram resultados semelhantes ao ajustar para características do baseline e tipo de unidade (ensino vs. não ensino, etc). Nos desfechos secundários, o grupo intervenção teve maior prescrição isolada de estatinas, terapia antiplaquetária (aspirina), e cessação do tabagismo, de forma estatisticamente significativa, do que o grupo controle. A análise de controle de fatores de risco não mostrou diferença entre os grupos, assim como a avaliação de eventos cardiovasculares maiores. Na análise de subgrupos, houve diferença apenas no subgrupo de unidades de ensino vs. não ensino, favorecendo o primeiro. Durante o clube de revista, os seguintes pontos foram discutidos:
·         Foi um dos primeiros estudos a avaliar a intervenção de melhoria de qualidade da prescrição de terapias baseadas em evidências em pacientes com doença aterotrombótica estabelecida conduzido em um país de média renda;
·         Método de intervenção simples e factível, porém não avaliou custo-efetividade;
·         Maioria dos centros eram clínicas de cardiologia, o que pode afetar a validade externa dos achados;
·         Teve apenas 12 meses de duração, e não reavaliou após intervenção inicial para ver manutenção de resultados;
·         Não apresentou mudança em controle de fatores de risco (PA e lipídios), o que mostra que aumento de prescrição não significa necessariamente aumento de uso, tendo, então, a limitação de não ter avaliado adesão;
·         Não teve poder para avaliar desfechos clínicos, embora não tenha sido esse o objetivo proposto, traria uma resposta mais contundente a importância de se adotar estas medidas multifacetadas para melhoria de prescrição;
·         Muito discutido durante o clube a questão de fazer um estudo que traria uma resposta “óbvia” (reforçar com médicos prescrição de tratamentos baseados em evidências aumentaria sua prescrição), porém também levantada a questão de que se não fosse estudado, não teria como comprovar o que se “julga ser óbvio”; e não avaliaria o método utilizado.

Pílula do Clube: Em pacientes com alto risco cardiovascular, uma intervenção multifacetada resultou em melhora significativa na prescrição de terapias baseadas em evidências. As ferramentas utilizadas neste estudo podem ser o ponto inicial para programas futuros no manejo de pacientes com doença cardiovascular, especialmente em situações de recursos limitados.

Discutido no Clube de Revista de 10/06/2019.

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