sábado, 13 de julho de 2019

Treatment of Toxic Multinodular Goiter: Comparison of Radioiodine and Long-Term Methimazole Treatment


Fereidoun Azizi, Miralireza Takyar, Elham Madreseh and Atieh Amouzegar

Thyroid 2019, 29 (5):625-630

Trata-se de ensaio clínico randomizado de não inferioridade, com grupos paralelos, conduzido no Teerã, uma área suficiente em iodo. O objetivo foi avaliar segurança e eficácia da terapia em longo prazo (pelo menos 60 meses) com metimazol (MMI) vs. tratamento com radioiodo (RAI) em pacientes com bócio multinodular tóxico (BMNT). Foram incluídos pacientes nunca tratados com ≤ 60 anos de idade e todos foram acompanhados a cada dois ou três meses no primeiro ano e depois a cada seis meses no acompanhamento. Foram critérios de exclusão: doença de Graves, gestação, amamentação, uso de amiodarona ou iodo, função mental alterada, história ou evidência de doença cardiovascular, cirrose ou doença renal crônica. Foram incluídos 130 pacientes com BMNT; 65 receberam 10 a 20 mg de MMI diariamente durante o primeiro mês. A dose de MMI inicial foi selecionada com base no tamanho do bócio e na gravidade do hipertireoidismo, e foi titulada à medida que o paciente se tornava eutireoidiano, a fim de manter as concentrações séricas de T4L e TSH entre 10 e 23 pmol/L e 0,4 e 5,06 mUI/L, respectivamente. A dose de RAI foi calculada com a fórmula que considera tamanho estimado da tireoide (g) e captação de RAI em 24h. Do grupo do MMI, quatro tiveram efeitos colaterais e mudaram para outras modalidades, três optaram pela tireoidectomia e cinco tiveram perda de seguimento. Os 53 pacientes restantes foram tratados por 60-100 meses. Dos 65 pacientes randomizados para o grupo RAI, cinco escolheram outras modalidades de tratamento e cinco perderam seguimento. O desfecho primário foi a taxa de eutireoidismo sustentado por até 8 anos de acompanhamento após o tratamento. Os desfechos secundários eram: ocorrência de hipo e hipertireoidismo clínico e subclínico e segurança da terapia com MMI em longo prazo.
Não houve diferença no sexo, tabagismo, tamanho do bócio e T4L, T3 e TSH entre os grupos na linha de base. No grupo MMI, 33 (62%) pacientes estavam eutireoidianos e 15 (28%) apresentavam hipertireoidismo subclínico até o final do 1º ano de tratamento; ao final de 60 meses de tratamento, todos os 53 pacientes eram eutireoideos; do mês 72 ao mês 96 do estudo, dois (3,8%) pacientes apresentaram exacerbação do hipertireoidismo subclínico. A dose diária de MMI para manter a função tireoidiana normal foi de 6,3 ± 2,0 após um ano e 4,0 ± 1,3 mg após 8 anos de estudo. A dose decrescente de MMI ao longo do tempo não foi relacionada aos níveis iniciais de T4L, T3 ou TSH ou ao tamanho do bócio. O peso estimado de bócio diminuiu de 48 ± 6 para 41 ± 7 g (P<0,001) ao final do estudo. A dose administrada de RAI variou entre 15 e 29 mCi e a dose média foi de 16,7 ± 2,7 mCi. Ao final do estudo, 24 (44%) pacientes atingiram o eutireoidismo, dos quais oito (33,3%), seis (25%) e três (12,5%) apresentavam hipertireoidismo subclínico ao final do 1º, 2º e 3º ano após o tratamento com RAI, respectivamente, embora no final do 4º ano, todos os 24 pacientes estivessem eutireoideos. 18 (33,3%) pacientes tornaram-se hipotireoideos e 12 (22,2%) apresentaram persistência ou recorrência de hipertireoidismo, necessitando de tratamento adicional do hipertireoidismo. Destes 12 pacientes, 6 tornaram-se hipotireoideos após 2º tratamento com RAI, 4 atingiram eutireoidismo após 1-3 tratamentos adicionais com RAI, e 2 apresentaram múltiplas recorrências de hipertireoidismo e necessitaram de 4 tratamentos com RAI, além do tratamento com MMI intermitente. A taxa de sucesso (eutireoidismo e hipotireoidismo) foi de 78% após o primeiro tratamento com RAI e 96% após tratamentos adicionais com RAI. O peso estimado do bócio diminuiu 38% - de 50 ± 6 para 31 ± 6 g (P<0,001) ao final do estudo. A diferença na diminuição do bócio foi maior no grupo RAI vs.MMI (19 vs. 5 g; P<0,001). Dos pacientes em tratamento em longo prazo com MMI, 51 (96,2%) tornaram-se eutireoideos até o final do 2º ano de tratamento, enquanto que após uma dose de RAI, apenas 17 (31%) se tornaram eutireoideos sem tratamentos adicionais. Levando em consideração que o objetivo do tratamento com RAI é atingir o eutireoidismo com ou sem terapia com levotiroxina, esse objetivo foi atingido por 29 (53,7%) e 42 (78%) pacientes no 2º e 8º anos de tratamento, respectivamente. Os níveis basais de T4L (P=0,001) e T3 (P=0,004) foram menores naqueles que se tornaram eutireoideos ou hipotireoideos em relação àqueles que permaneceram em hipertireoidismo depois do tratamento com RAI. Os efeitos adversos do MMI ocorreram nos primeiros três meses de tratamento: reações cutâneas em 3 pacientes que passaram a usar propiltiouracil; elevação das enzimas hepáticas em 1 paciente que optou pela terapia com RAI. Do mês 4 ao mês 100, nenhum outro efeito colateral relacionado ao MMI foi relatado. Dor cervical anterior leve, náusea, palpitação e desconforto abdominal foram experimentados por 6 pacientes que receberam RAI, e foram manejados com sintomáticos. Nenhum efeito colateral grave, como complicações cardiovasculares ou câncer, foi observado em ambos os grupos. Durante o Clube de Revista foram discutidos os pontos a seguir:
·         Primeiramente, trata-se de um estudo sem registro na base Clinical Trials;
·         Não é um estudo cegado. Não há descrição, mas provavelmente os avaliadores também não foram cegados;
·         Aparentemente nem todos os pacientes tinham avaliação de TRAb, portanto, alguns pacientes incluídos podiam na verdade ter doença de Graves e não BMNT;
·         O tamanho do bócio neste estudo era de duas a três vezes o tamanho normal da tireoide, portanto, os achados podem não ser verdadeiros para pacientes com BMNT grandes;
·         Os critérios de inclusão (pacientes menores de 60 anos) é um limitante, uma vez que, a tendência é discutirmos o uso de drogas antitireoideanas para BMNT justamente para pessoas mais idosas, em que estes achados podem não ser aplicáveis;
·         A análise não foi por intention-to-treat.

Pílula do Clube: O tratamento contínuo com baixa dose de MMI parece ser método eficaz e seguro para o tratamento do BMNT, não sendo inferior à terapia com RAI no subgrupo de pacientes aqui estudados (menores de 60 anos com bócios de tamanho moderado). Entretanto, é um estudo que apresenta várias limitações e estas devem ser levadas em consideração ao se analisar seus resultados.

Discutido no Clube de Revista de 20/05/2019

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