Fereidoun Azizi, Miralireza Takyar, Elham Madreseh and
Atieh Amouzegar
Trata-se de ensaio clínico randomizado de
não inferioridade, com grupos paralelos, conduzido no Teerã, uma área
suficiente em iodo. O objetivo foi avaliar segurança e eficácia da terapia em
longo prazo (pelo menos 60 meses) com metimazol (MMI) vs. tratamento com radioiodo (RAI) em pacientes com bócio multinodular
tóxico (BMNT). Foram incluídos pacientes nunca tratados com ≤ 60 anos de idade e
todos foram acompanhados a cada dois ou três meses no primeiro ano e depois a
cada seis meses no acompanhamento. Foram critérios de exclusão: doença de
Graves, gestação, amamentação, uso de amiodarona ou iodo, função mental
alterada, história ou evidência de doença cardiovascular, cirrose ou doença
renal crônica. Foram incluídos 130 pacientes com BMNT; 65 receberam 10 a 20 mg
de MMI diariamente durante o primeiro mês. A dose de MMI inicial foi
selecionada com base no tamanho do bócio e na gravidade do hipertireoidismo, e foi
titulada à medida que o paciente se tornava eutireoidiano, a fim de manter as
concentrações séricas de T4L e TSH entre 10 e 23 pmol/L e 0,4 e 5,06 mUI/L,
respectivamente. A dose de RAI foi calculada com a fórmula que considera
tamanho estimado da tireoide (g) e captação de RAI em 24h. Do grupo do MMI,
quatro tiveram efeitos colaterais e mudaram para outras modalidades, três
optaram pela tireoidectomia e cinco tiveram perda de seguimento. Os 53
pacientes restantes foram tratados por 60-100 meses. Dos 65 pacientes
randomizados para o grupo RAI, cinco escolheram outras modalidades de
tratamento e cinco perderam seguimento. O desfecho primário foi a taxa de eutireoidismo
sustentado por até 8 anos de acompanhamento após o tratamento. Os desfechos secundários
eram: ocorrência de hipo e hipertireoidismo clínico e subclínico e segurança da
terapia com MMI em longo prazo.
Não houve diferença no sexo, tabagismo,
tamanho do bócio e T4L, T3 e TSH entre os grupos na linha de base. No grupo
MMI, 33 (62%) pacientes estavam eutireoidianos e 15 (28%) apresentavam
hipertireoidismo subclínico até o final do 1º ano de tratamento; ao final de 60
meses de tratamento, todos os 53 pacientes eram eutireoideos; do mês 72 ao mês
96 do estudo, dois (3,8%) pacientes apresentaram exacerbação do
hipertireoidismo subclínico. A dose diária de MMI para manter a função
tireoidiana normal foi de 6,3 ± 2,0 após um ano e 4,0 ± 1,3 mg após 8 anos de
estudo. A dose decrescente de MMI ao longo do tempo não foi relacionada aos
níveis iniciais de T4L, T3 ou TSH ou ao tamanho do bócio. O peso estimado de
bócio diminuiu de 48 ± 6 para 41 ± 7 g (P<0,001) ao final do estudo. A dose
administrada de RAI variou entre 15 e 29 mCi e a dose média foi de 16,7 ± 2,7
mCi. Ao final do estudo, 24 (44%) pacientes atingiram o eutireoidismo, dos
quais oito (33,3%), seis (25%) e três (12,5%) apresentavam hipertireoidismo
subclínico ao final do 1º, 2º e 3º ano após o tratamento com RAI,
respectivamente, embora no final do 4º ano, todos os 24 pacientes estivessem
eutireoideos. 18 (33,3%) pacientes tornaram-se hipotireoideos e 12 (22,2%) apresentaram
persistência ou recorrência de hipertireoidismo, necessitando de tratamento
adicional do hipertireoidismo. Destes 12 pacientes, 6 tornaram-se
hipotireoideos após 2º tratamento com RAI, 4 atingiram eutireoidismo após 1-3
tratamentos adicionais com RAI, e 2 apresentaram múltiplas recorrências de
hipertireoidismo e necessitaram de 4 tratamentos com RAI, além do tratamento
com MMI intermitente. A taxa de sucesso (eutireoidismo e hipotireoidismo) foi
de 78% após o primeiro tratamento com RAI e 96% após tratamentos adicionais com
RAI. O peso estimado do bócio diminuiu 38% - de 50 ± 6 para 31 ± 6 g (P<0,001)
ao final do estudo. A diferença na diminuição do bócio foi maior no grupo RAI vs.MMI (19 vs. 5 g; P<0,001). Dos pacientes
em tratamento em longo prazo com MMI, 51 (96,2%) tornaram-se eutireoideos até o
final do 2º ano de tratamento, enquanto que após uma dose de RAI, apenas 17
(31%) se tornaram eutireoideos sem tratamentos adicionais. Levando em
consideração que o objetivo do tratamento com RAI é atingir o eutireoidismo com
ou sem terapia com levotiroxina, esse objetivo foi atingido por 29 (53,7%) e 42
(78%) pacientes no 2º e 8º anos de tratamento, respectivamente. Os níveis
basais de T4L (P=0,001) e T3 (P=0,004) foram menores naqueles que se tornaram
eutireoideos ou hipotireoideos em relação àqueles que permaneceram em
hipertireoidismo depois do tratamento com RAI. Os efeitos adversos do MMI
ocorreram nos primeiros três meses de tratamento: reações cutâneas em 3 pacientes
que passaram a usar propiltiouracil; elevação das enzimas hepáticas em 1
paciente que optou pela terapia com RAI. Do mês 4 ao mês 100, nenhum outro
efeito colateral relacionado ao MMI foi relatado. Dor cervical anterior leve,
náusea, palpitação e desconforto abdominal foram experimentados por 6 pacientes
que receberam RAI, e foram manejados com sintomáticos. Nenhum efeito colateral
grave, como complicações cardiovasculares ou câncer, foi observado em ambos os
grupos. Durante o Clube de Revista foram
discutidos os pontos a seguir:
·
Primeiramente, trata-se de um estudo sem
registro na base Clinical Trials;
·
Não é um estudo cegado. Não há descrição, mas provavelmente
os avaliadores também não foram cegados;
·
Aparentemente nem todos os pacientes tinham avaliação
de TRAb, portanto, alguns pacientes incluídos podiam na verdade ter doença de
Graves e não BMNT;
·
O tamanho do bócio neste estudo era de duas a
três vezes o tamanho normal da tireoide, portanto, os achados podem não ser verdadeiros
para pacientes com BMNT grandes;
·
Os critérios de inclusão (pacientes menores de
60 anos) é um limitante, uma vez que, a tendência é discutirmos o uso de drogas
antitireoideanas para BMNT justamente para pessoas mais idosas, em que estes
achados podem não ser aplicáveis;
·
A análise não foi por intention-to-treat.
Pílula
do Clube: O tratamento
contínuo com baixa dose de MMI parece ser método eficaz e seguro para o
tratamento do BMNT, não sendo inferior à terapia com RAI no subgrupo de
pacientes aqui estudados (menores de 60 anos com bócios de tamanho moderado).
Entretanto, é um estudo que apresenta várias limitações e estas devem ser
levadas em consideração ao se analisar seus resultados.
Discutido no Clube de Revista de 20/05/2019
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