Maureen
S. Hamel, Lindsey M. Kanno, Phinnara Has, Michael J. Beninati, Dwight J. Rouse,
and Erika F. Werner
Obstetrics & Gynecology 2019,
133(6): 1171-1177
Trata-se de um
ensaio clínico randomizado, aberto,
realizado em um único centro (Women & Infants Hospital in Providence, Rhode
Island), com o objetivo de comparar
o efeito nos níveis de glicose neonatal
de dois protocolos (rigoroso
vs. liberal) para o manejo da glicose
intraparto de mulheres com diabetes
gestacional (DMG). Foram
incluídas pacientes maiores de 18 anos, com gestação única e com
diagnóstico de DMG. Foram excluídas pacientes com diagnóstico de diabetes
pré-gestacional, gestações múltiplas, grande anomalia fetal, cesárea planejada,
A1c de 6,5% ou maior. O protocolo rigoroso consistia em aferições de glicemia
capilar (GC) a cada hora; alerta para chamada ao médico quando GC maior que 100
e aplicações de insulina subcutânea de ação rápida (2 UI se GC 101-120; 4 UI se
entre 121- 150; 6 ui se entre 151-200; 8 UI se >200). No protocolo liberal,
as aferições de GC ocorreram a cada 4 horas; alerta para chamada ao médico
quando GC maior que 120 e aplicações de insulina subcutânea de ação rápida (2
UI se GC 121-150; 4 UI se entre 151- 200; 8 UI se >200). Ambos grupos
recebiam suco caso GC menor que 60. Era
realizado consentimento informado na 1ª visita com diagnóstico de DMG, mas
randomização adiada até 36 semanas
para evitar a inclusão de parto
pré-termo / parto cesáreo agendado posteriormente. A paciente e
equipe ginecológica e obstétrica ficavam cientes da alocação apenas na admissão
para o parto (assim, o tratamento durante a gestação não foi influenciado pelo
estudo). Os prestadores de cuidados
neonatais eram cegados. O desfecho primário na publicação foi o primeiro nível
de glicose neonatal medido após o nascimento (cujo protocolo da instituição era
em torno de 2 horas após o nascimento), porém, no registro do Clinical Trials, o desfecho primário era
a média da glicose do neonato nas primeiras 24 horas. Os desfechos secundários
foram GC nas primeiras 24 horas, número de tratamentos de glicose
(intravenosa ou oral), admissão na UTI, e hiperbilirrubinemia neonatais.
Hipoglicemia neonatal foi considerada quando em valores menores que 40 mg/dL.
Foram
randomizadas 38 pacientes para cada grupo, sendo que em torno de um terço em
cada grupo foram tratadas durante a gestação apenas com dieta. Entre as
pacientes que receberam tratamento farmacológico, entre 96-100% receberam
apenas insulina (apenas uma paciente recebeu também metformina). O valor médio
de GC materno intraparto foi semelhante entre os grupos (em torno de 85mg/dL);
32% das gestantes no grupo rigoroso recebeu insulina por hiperglicemia versus
3% no grupo liberal (P=0,01). Apesar de não significativo (P=0,31), o número de
hipoglicemias maternas tendeu a ser maior no grupo rigoroso (16% versus 8% no
grupo liberal). Quanto as desfechos, não houve diferença estatisticamente
significativa entre os grupos, porém, o grupo rigoroso apresentou uma tendência
a maior número de necessidade de intervenções para tratamento de hipoglicemias
(45% no grupo rigoroso vs. 32% no grupo liberal), mais necessidade de
intervenção com glicose endovenosa (11% vs. 0%), mais admissões em CTI por
hipoglicemia (13% vs. 0%), assim como valores médios de GC na primeira hora de
vida mais baixos (54 + 8 vs. 58 + 8, P=0,049, IC95% -7,07 a 0,29). Durante o
Clube, os seguintes pontos foram discutidos:
·
Tendo em vista a mínima quantidade de estudos de boa
qualidade a respeito do controle intraparto de DMG trata-se de um estudo
interessante, e do primeiro ensaio
clínico randomizado comparando 2 protocolos de controle glicêmico intraparto em
DMG;
·
O estudo apresenta um desenho adequado e teve como
vantagem a equipe neonatal cegada, porém
destaca-se a questão de modificação do desfecho primário em relação ao
previamente estabelecido no seu registro inicial;
·
Além disso, a amostra foi pequena para avaliar
diferenças em desfechos mais duros como as taxas de internação na UTI (que
apresentou tendência pior no grupo rigoroso);
·
Quanto ao desfecho primário, o protocolo de controle
glicêmico rigoroso em DMG não demonstrou, como esperado, redução de
hipoglicemia neonatal em relação ao controle mais liberal. Ressaltou-se que
aferições de GC mais frequentes representam maior custo direto e indireto à
instituição, assim como, maior custo emocional à gestante.
Pílula
do Clube: deveria ser considerado um manejo intraparto de gestantes com DMG mais
liberal, com aferições mais espassadas e alvo glicêmico não muito agressivo, como
por exemplo, o utilizado neste estudo: GC a cada 4 horas e intervenção apenas
se GC menor que 60 mg/dL ou maior que 120 mg/dL.
Discutido no Clube de
Revista 03/06/2019.
Nenhum comentário:
Postar um comentário