Antonios Douros, Sophie Dell’Aniello, Oriana Hoi Yun Yu,
Kristian B Filion, Laurent Azoulay, Samy Suissa.
BMJ. 2018 Jul 18;362:k2693.
O objetivo deste estudo de base populacional
foi avaliar se o uso de sulfoniluréias,
como 2ª opção, após metformina, está associado a riscos aumentados de infarto agudo
do miocárdio (IAM), acidente vascular encefálico isquêmico (AVEi), morte
cardiovascular, mortalidade por todas as causas e hipoglicemia grave em
pacientes com diabetes tipo 2 (DM2), em comparação com a continuação da
monoterapia com metformina. Como fonte de dados foi utilizada o UK
Clinical Practice Research Datalink (CPRD), um grande banco de dados de atenção primária, vinculado às Estatísticas
de Episódios Hospitalares (HES) e ao Office
for National Statistics (ONS), que contempla os certificados eletrônicos de
óbito de todos os residentes do Reino Unido. Inicialmente, foi formada uma
coorte base de pacientes recém-tratados com metformina em monoterapia para DM2
entre 1º de abril de 1998 e 31 de março de 2013, com acompanhamento até 31 de
março de 2014. A coorte do estudo foi formada por todos os indivíduos da coorte
base de iniciantes de metformina que subsequentemente adicionaram ou mudaram
para uma sulfoniluréia. Para cada paciente que adicionou ou mudou para sulfoniluréia,
foi identificado um paciente de referência que permaneceu em uso de metformina
em monoterapia pelo “prevalent new-user
design”, ambos tendo o mesmo número de prescrições prévias de metformina. Além
disso, os indivíduos expostos e de referência foram pareados pelo nível de
hemoglobina A1c (≤ 7%, 7,1- 8%,> 8% ou desconhecido) e também pelo high-dimensional propensity score que
levou em consideração inúmeras variáveis.
O seguimento médio foi de 1,1 (DP 1,4) anos, gerando
um total de 244.150 pacientes-ano. Comparado com o uso de metformina em
monoterapia, adicionar ou mudar para sulfoniluréias foi associado com um
aumento do risco de IAM (7,8 vs. 6,2 por 1000 pessoas ano - RR 1,26 IC95%
1,01-1,56), todas as causas de mortalidade (27,3 vs. 21,5 - RR 1,28 IC95% 1,15
a 1,44) e hipoglicemia grave (5,5 vs. 0,7 - RR 7,60 IC95% 4,64 a 12,44). Houve
também uma tendência para o aumento dos riscos de AVEi (6,7 vs. 5,5 - RR
1,24 IC95% 0,99 a 1,56) e morte cardiovascular (9,4 vs. 8,1 - RR 1,18 IC95%
0,98-1,43). Comparando separadamente a adição e mudança para sulfoniluréias,
sugeriu-se que o aumento do risco foi impulsionado pela mudança e não pela
adição para IAM, morte cardiovascular e todas as causas de mortalidade. As
análises baseadas em diferentes durações de uso produziram estimativas mais
altas para todos os cinco resultados por períodos mais curtos de uso e,
especialmente, para a categoria de ≤ 3 meses. A classificação de sulfoniluréias
com base em propriedades farmacológicas [Drogas pâncreas-não-específicas e de
ação prolongada (gliburida e glimepirida) VS Drogas pâncreas-específicas, de
ação curta (gliclazida, glipizida e tolbutamida)] forneceu estimativas similares
para os dois grupos. Não houve diferença do risco entre pacientes que receberam
sulfoniluréias e metformina em relação ao desfecho de controle negativo de
retinopatia diabética. Durante o Clube de Revista foram discutidos os
pontos a seguir:
·
Por ser um estudo observacional existe o
potencial para confusões residuais;
·
Uma vez que o uso de metformina é contraindicado
em pacientes com doença renal grave, por exemplo, não podemos excluir que tal
condição levando à interrupção da metformina e mudança para sulfoniluréias
também possa explicar os riscos aumentados observados;
·
O aumento de risco para os desfechos com o uso
de sulfoniluréias por períodos mais curtos (especialmente ≤ 3 meses) não nos
pareceu ter explicação plausível e fala contra um efeito do medicamento.
Pílula do Clube: Este
estudo mostrou um risco aumentado de IAM, mortalidade por todas as causas e
hipoglicemia grave associada ao uso de sulfonilureias em comparação com a
manutenção de monoterapia com metformina, porém os possíveis vieses comentados
acima não permitem aplicar esses achados na prática clínica.
Discutido no Clube de Revista de 06/08/2018.
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