quarta-feira, 12 de setembro de 2018

GH Therapy in Childhood Cancer Survivors: A Systematic Review and Meta-Analysis


Tamhane S, Sfeir JG, Kittah NEN, Jasim S, Chemaitilly W, Cohen LE, Murad MH.

J Clin Endocrinol Metab 2018, 103(8):2794-2801.

            Trata-se de revisão sistemática com metanálise que teve como objetivo avaliar os efeitos do tratamento com GH em sobreviventes de câncer infantil (SCI) com tumores/cirurgia na região hipotalâmica-hipofisária ou submetidos à irradiação craniana, espinhal ou corporal total em idade jovem sobre os desfechos de altura na idade adulta, risco de diabetes, dislipidemia, síndrome metabólica, qualidade de vida, incidência de tumores secundários e recidiva da neoplasia. Foi realizada busca nas bases de dados Ovid Medline In-Process & Other Non-Indexed Citations, EMBASE, Web of Science e Scopus até janeiro de 2016 e consulta adicional com especialistas (até maio de 2017). Também foram buscadas referências dos estudos encontrados e no Google Scholar. Eram elegíveis estudos de coorte, séries de casos, ensaios clínicos e metanálises que avaliaram os desfechos de interesse em SCI tratados com GH vs. não tratados, sem restrição de idioma. Avaliou-se o risco de viés pela escala modificada de Newcastle-Ottawa para estudos observacionais e a qualidade da evidência pelo GRADE.
            De um total de 341 citações identificadas na busca, foram selecionados 29 estudos observacionais, sendo 16 incluídos na metanálise (apresentavam grupo controle de SCI), com um total de 512 pacientes.  A dose média de GH variou de 0,3-0,9 UI/kg/semana. A metanálise de altura na idade adulta (6 estudos) mostrou maior ganho de altura no grupo tratado com GH (WMD 0,61 e DP 0,95), mas com heterogeneidade elevada (I2=90%). Não se encontrou aumento do risco de recidiva de neoplasia (8 estudos, I2=62%) ou de tumores secundários (6 estudos, I2=0%). Poucos estudos reportaram desfechos de glicemia, perfil lipídico, síndrome metabólica ou qualidade de vida, apresentado efeito neutro ou melhor no grupo tratado com GH.
            Identificaram-se fatores que se correlacionaram positivamente com a altura final: maior idade no final do tratamento para o câncer, maior altura no início do tratamento com GH, ganho de altura no 1º ano de tratamento, maior idade ao diagnóstico, idade que fez radioterapia, altura alvo, dose de GH, menor dose de radiação e cotratamento com agonista GnRH. Por outro lado, irradiação espinhal ou crânio-espinhal, quimioterapia e presença de outras endocrinopatias se correlacionaram negativamente com a altura final.
            De modo geral, os estudos incluídos nas metanálises apresentavam risco moderado de viés, principalmente pela impossibilidade de controlar fatores confundidores (análises não ajustadas), com baixa qualidade de evidência (estudos observacionais, com poucos eventos). Outras limitações da metanálise são o acompanhamento curto na maioria dos estudos, prejudicando a avaliação da incidência de neoplasias secundárias, além da heterogeneidade elevada. Durante o Clube de Revista, foram discutidos os seguintes pontos:
·         A busca inicial identificou pequeno número de artigos, o que pode indicar a escassa literatura presente ou uma estratégia de busca muito restrita;
·         Os estudos incluídos apresentam grande heterogeneidade clínica, com amostras variando de 7 a 646 pacientes no grupo tratado com GH, e tempos de seguimento médio de 2 a 14 anos;
·         A questão sobre o risco de neoplasia secundária ainda não parece ter sido respondida. A maioria dos estudos que não mostrou aumento do risco tem número pequeno de pacientes usando GH, enquanto que as coortes maiores que demonstraram maior incidência de tumor não apresentam grupo controle adequado, impossibilitando a inclusão na metanálise (ex: The SAGhE European Cohort Study).

Pílula do clube: Sobreviventes de câncer infantil apresentaram maior ganho de altura quando tratados com GH em comparação aos não tratados, mas com grande heterogeneidade na análise. Esta metanálise não mostrou aumento do risco de recidiva do câncer ou de incidência de neoplasias secundárias, porém estudos adicionais ainda são necessários tendo em vista a baixa qualidade da evidência disponível e a incerteza principalmente quando ao risco de tumores secundários.

Discutido no Clube de Revista de 20/08/2018.

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