Michael R. Rickels, Stephanie N. DuBose,
Elena Toschi, Roy W. Beck, Alandra S. Verdejo, Howard Wolpert, Martin J.
Cummins, Brett Newswanger, Michael C. Riddell
Trata-se
de um ensaio clínico randomizado, cross-over de quatro grupos, realizado em dois centros (Filadélfia e Boston - EUA),
que se propôs a estudar a mini dose de glucagon para
prevenir hipoglicemia relacionada ao exercício em pacientes com DM tipo 1, tendo
em vista que atualmente, os cuidados para evitar tal intercorrência consistem
em esquemas de redução de doses de insulina e/ou aumento de ingesta de
carboidratos. Foram
incluídos adultos com DM tipo 1 há pelo menos 2 anos, com idade entre
18–64 anos, peptídeo
C < 0,6 ng/mL, que fizessem uso de insulina em bomba de infusão há no mínimo
6 meses, praticassem exercício físico regularmente e apresentassem IMC <30
kg/m2. Eram fatores de exclusão: hipoglicemia severa nos 12 meses
anteriores, gestantes ou puérperas, presença de retinopatia diabética ativa,
neuropatia periférica, disautonomia cardiovascular, uso de betabloqueador ou
outros antidiabéticos e dieta restritiva. Os 4 dias de exercícios eram
realizados com intervalo de pelo menos 3 dias de diferença, dentro de 12
semanas, e a ordem das intervenções era randomizada. As intervenções
correspondiam a: grupo controle; redução de insulina basal em 50% 5 minutos
antes do exercício; ingesta de carboidratos (CHO) que consistia em dextrose 20g
pré início + 20g após 30 minutos; e glucagon 150mcg subcutâneo. Era
administrada uma injeção salina subcutânea placebo e um “falso” ajuste na
infusão de insulina basal pré início de atividade física, e a única condição
não cegada aos pacientes foi a ingesta de CHO. O exercício era uma caminhada em
esteira de 45 minutos com 50-55% frequência cardíaca máxima (estabelecida
previamente por protocolo de Bruce). A velocidade e a inclinação foram
semelhantes nas 4 intervenções. Diversas coletas de sangue eram realizadas pré,
durante e após exercício, o qual era encerrado caso a glicose plasmática fosse
menor do que 70 mg/dL. No dia do exercício, os pacientes vinham em jejum de 8
horas, os níveis de glicemia pré-exercício eram de 100-140 mg/dL, e o último
bolus de insulina deveria ter sido realizado pelo menos 3 horas antes. Caso
esses critérios não fossem atingidos, o exercício era remarcado. No tempo 70
minutos, os pacientes realizavam uma refeição padronizada de 44-50g de carboidratos,
precedida por bolus individualizado conforme a taxa insulina-carboidrato de
cada paciente (acrescido de correção apenas se glicemia >270mg/dL).
Foram avaliados 15
participantes, 40% mulheres, com idade média de 30 anos e duração de DM média
de 22 anos, HbA1c média de 6,8% e IMC 24 kg/m2. O desfecho primário
(glicose durante o exercício e recuperação precoce) foi diferente entre os
grupos, sendo maior no grupo glucagon e de ingesta de carboidratos
(respectivamente, 163 ± 49 e 222 ± 66 mg/dL) ao final do exercício, em relação
aos grupos controle e de redução de insulina basal (respectivamente, 90 ± 34 e
92 ± 34mg/dL). O mesmo ocorreu ao final do período de recuperação precoce (30
minutos após o término da atividade física). O número de episódios de
hipoglicemia foi menor durante o período do exercício e recuperação precoce entre
os grupos de ingesta de CHO e glucagon (zero episódios), em comparação com o
grupo controle e de ajuste de insulina (6 e 5 episódios, respectivamente). O
número de hiperglicemias foi maior no grupo de ingesta de carboidratos (11
acima de 180 mg/dL e 5 acima de 250 mg/dL) em relação aos demais grupos (8 no
grupo glucagon acima de 180 mg/dL e 1 acima de 250 mg/L; e apenas 1 nos grupos controle
e ajuste de insulina). Durante o período de recuperação tardia (após a ingesta
da refeição, até o meio dia do dia seguinte), não houve diferenças entre os
grupos. Dois pacientes do grupo glucagon apresentaram náuseas e distensão
abdominal após a refeição após exercício. Tópicos discutidos no Clube:
·
Não houve diferença no controle
glicêmico no período tardio, talvez relacionado às circunstâncias controladas
cuidadosamente as quais o estudo foi realizado. Não é possível inferir
benefício em redução das hipoglicemias tardias relacionadas ao exercício com
esta medicação;
·
Apesar do pequeno número de pacientes,
a metodologia do estudo foi cuidadosa e os achados consistentes para responder
ao questionamento pré-clínico de efeito em redução de hipoglicemias
relacionadas ao exercício com o glucagon, porém, em um subgrupo muito
específico de pacientes com DM tipo 1 (com bom controle glicêmico prévio e em
uso de bomba de insulina);
·
Mais estudos são necessários, preferencialmente
mais “vida real”, que ampliem o perfil de pacientes também a pacientes em uso
de múltiplas doses de insulina, e com avaliação em longo prazo.
Pílula do Clube: a administração de mini
dose de 150 mcg de glucagon parece ser uma alternativa promissora aos pacientes
adultos com DM tipo 1 para redução da ocorrência de hipoglicemias precoces
associadas à atividade fisica, porém mais estudos são
necessários, principalmente para aumentar o espectro de indicações.
Discutido no Clube de Revista de 10/09/2018.
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