segunda-feira, 7 de julho de 2014

Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy for Diabetes – 3 Year Outcomes

Philip R. Schauer, Deepak L. Bhatt, John P. Kirwan, Kathy Wolski, Stacy A. Brethauer, Sankar D. Navaneethan, Ali Aminian, Claire E. Pothier, Esther S.H. Kim, Steven E. Nissen, and Sangeeta R. Kashyap, for the STAMPEDE Investigators

N Engl J Med, March 31, 2014.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1401329
           
            Trata-se de ensaio clínico randomizado, aberto, unicêntrico, envolvendo 150 pacientes obesos (IMC de 30 a 40 kg/m2) e com DM tipo 2 descompensado (HbA1c > 7,0%)  divididos em 3 grupos de intervenção: manejo farmacológico intensivo e medidas de estilo de vida ou essas mesmas medidas associadas à cirurgia bariátrica (sleeve gástrico ou bypass gástrico em Y de roux). O desfecho primário foi a proporção de pacientes que atingisse HbA1c ≤ 6,0%. Os dados desta publicação referem-se aos resultados 3 anos após a cirurgia. Os resultados principais demonstraram que a proporção de pacientes que atingiu o desfecho primário no grupo tratamento medicamentoso foi de 5% vs. 38% no grupo que foi submetido ao bypass gástrico em Y de roux (P<0,001) e 24% dos pacientes submetidos ao sleeve gástrico (P=0,01) sem diferença entre as técnicas cirúrgicas (P=0,17). Os principais fatores relacionados com o resultado no controle glicêmico pós-intervenção foram a redução do IMC (RR 1,41 para cada redução em 1 ponto) e duração do DM menor que 8 anos (RR 2,42). O uso de antidiabéticos orais e insulina foi menor nos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica. A taxa de recidiva do DM foi de 38% no grupo bypass gástrico e 46% no grupo sleeve gástrico. A perda de peso foi mais acentuada nos grupos submetidos aos tratamentos cirúrgicos (-26,2 ± 10,6 kg com o bypass gástrico em Y de roux e -21,3 ± 9,7 kg com o sleeve gástrico) quando comparada à do grupo com tratamento clínico intensivo (-4,3 ± 8,8 kg). Não ocorreram mortes relacionadas aos tratamentos. Durante o Clube de Revista, os seguintes pontos foram ressaltados:
  • Os efeitos adversos dos tratamentos cirúrgicos foram muito raros (apenas 4 pacientes necessitaram reintervenções cirúrgicas);
  • Houve perda de 10 pacientes (20%) no grupo tratamento clínico intensivo e 2 pacientes (4%) no grupo bypass gástrico e 1 paciente (2%) no grupo sleeve gástrico;
  • Análise dos desfechos primários e secundários foi feita pela metodologia per protocol, excluindo os casos perdidos no seguimento clínico e que não foram submetidos aos tratamentos cirúrgicos;
  • Foi um estudo aberto e com grupo de cirurgiões com baixíssima taxa de complicações e mortalidade pós-operatória em contraste com a realidade de seguimento vista em nosso meio, limitando a validade externa dos resultados.


Pílula do Clube: O tratamento cirúrgico da obesidade apresenta benefício no controle glicêmico de pacientes com DM tipo 2 com IMC elevado, principalmente nos casos com menor tempo de duração da doença. São necessários estudos com desfechos primordiais (mortalidade) e seguimento mais longo para podermos modificar políticas de tratamento com maior segurança. 

Discutido no Clube de Revista de 07/04/2014

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