segunda-feira, 7 de julho de 2014

Effect of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers on all-cause mortality, cardiovascular deaths, and cardiovascular events in patients with diabetes mellitus – A meta-analysis

Jun Cheng, Wen Zhang, Xiaohui Zhang, Fei Han, Xiayu Li, Xuelin He,
Qun Li, Jianghua Chen.

JAMA Intern Med 2014; 174(5):773-785.

Trata-se de metanálise cujo objetivo principal era comparar o uso de IECA ou BRA vs. placebo ou outros medicamentos para avaliar mortalidade geral, morte cardiovascular (CV) ou eventos CV em pacientes com DM. Foram incluídos ensaios clínicos randomizados (ECRs) com subgrupo de DM; mediana ou média mínima de acompanhamento de 12 meses; comparação de IECA ou BRA com placebo, outros medicamentos ou não tratamento. Foram excluídos ECRs com ausência de avaliação de mortalidade geral ou cardiovascular no subgrupo de DM, assim como ECRs com crossover. Desfechos primários foram morte cardiovascular ou morte geral. Desfechos secundários foram eventos CV fatais e não fatais, insuficiência cardíaca, revascularização miocárdica, intervenção coronariana percutânea. Considerada heterogeneidade substancial I2 > 49%. Foram realizadas também análise de subgrupo e meta-regressão. Foram identificados 436 ECRs, incluídos 35, 23 no grupo IECA e 13 no grupo BRA. Houve cegamento em 77% dos estudos, 60% possuíam escore JADAD > 3 e 74% eram analisados por intenção de tratar. O seguimento foi variável, entre 18-108 meses. IECA se associou com redução na mortalidade CV [23 ECR, 24.344 pacientes, RR 0,83 (0,70-0,99), p =0,04; I2 40%, p = 0,96 para interação do controle]. BRA não se associou com redução de mortalidade CV [7 ECR, 10.801 pacientes, RR 1,21 (0,81-1,80), p =0,35; I2 61%, p = 0,12 para interação controle]. Não houve viés de publicação (teste de Begg e funnel plot). Analisando o desfecho IAM, IECA se associou com redução, o que não se observou com BRA; desfecho IC tanto IECA quanto BRA se associaram com redução; desfecho AVE nenhum dos medicamentos se associou com redução de desfechos. Na meta-regressão, não houve diferença quanto à idade, tipo de DM, tipo do IECA, proteinúria, tipo do grupo controle, escore JADAD ou pressão arterial basal. Os autores concluíram que o IECA se associou com diminuição de 13% na mortalidade geral e 17% no mortalidade CV; enquanto que o BRA não se associou com benefício nesses desfechos. Durante o clube de revista os seguintes pontos foram discutidos:
  • Existe a possibilidade de viés de confusão para avaliação entre diferentes medicamentos e doses, perdendo a distinção entre efeito de classe e efeito próprio do medicamento utilizado;
  • Não houve estudo com comparação direta entre IECA e BRA, limitando essa comparação (network meta-análise poderia responder esta questão);
  • Entre os fatores analisados, seria interessante adicionar o tempo de diagnóstico do DM para avaliação;

Pílula do Clube: Na ausência de contraindicação, o uso de IECA é sempre preferencial sobre o BRA em pacientes com DM por seus benefícios sobre desfechos duros.

Discutido no Clube de Revista de 14/04/2014

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