sexta-feira, 6 de abril de 2018

Use of prophylactic oral calcium after total thyroidectomy: a prospective study


Erwin Langner, Alfio José Tincani, André del Negro

Arch Endocrinol Metab 2017, 61(5):447-54.

Trata-se de um estudo brasileiro, com proposta de avaliação prospectiva, entretanto sem desenho claramente elaborado e descrito, em que 47 pacientes submetidos à tireoidectomia total no período de janeiro de 2007 a agosto de 2012 no serviço de cirurgia da Unicamp foram avaliados. Como sabido, cerca de 17% dos pacientes submetidos a tireoidectomia total podem apresentar como complicação pós-operatória hipoparatireoidismo e por consequência hipocalcemia com suas repercussões clínicas. O estudo propõe-se a avaliar se a administração profilática de cálcio no pós-operatório desses pacientes reduziria a incidência de hipocalcemia clínica e laboratorial, podendo dessa forma diminuir o tempo de internação hospitalar após o procedimento cirúrgico.
Os 47 pacientes avaliados foram selecionados de forma aleatória, não descrita no desenho do estudo, e divididos em dois grupos de forma não randomizada e sem cegamento: o primeiro grupo com 27 pacientes que não recebiam suplementação de cálcio no pós-operatório, exceto se hipocalcemia sintomática ou se cálcio iônico menor que 0,8 mmol/L (definido como hipocalcemia grave pelos autores do trabalho); o segundo grupo, composto por 20 pacientes que recebiam cálcio Sandoz FF® 3g por dia durante 6 dias de pós-operatório, sendo após suspenso, exceto Se hipocalcemia grave mantida no término desse período. Os pacientes foram avaliados em cinco tempos distintos: pré-operatório, 16 horas, 7, 90 e 180 dias de pós-operatório quanto à presença de sintomas de hipocalcemia e valores de cálcio iônico. Os resultados demonstraram que no pós-operatório imediato quase 50% dos pacientes apresentaram hipocalcemia leve (cálcio iônico 0,8 a 1,1 mmol/L) sendo 63% dos pacientes pertencentes ao grupo que não recebeu cálcio e 30% ao grupo que recebeu a intervenção. Com 6 meses de pós-operatório 19% dos pacientes permaneceram com hipocalcemia, sendo apenas 6% deles com hipocalcemia grave e a maioria pertencente ao grupo sem reposição de cálcio. Como esperado, os pacientes com menores valores de cálcio iônico foram os mais sintomáticos. Durante o clube de revista foram discutidos os seguintes pontos:
·         O estudo apresenta sérias limitações, a começar pela não descrição do racional para a suplementação de cálcio isolado no pós-operatório de tireoidectomia total, visto que os pacientes com hipocalcemia decorrente de hipoparatireoidismo pós-operatório necessitam de suplementação conjunta de calcitriol;
·         O desenho do estudo não foi planejado e, sendo um estudo prospectivo, idealmente deveria ser randomizado e possuir um grupo controlado com administração de placebo;
·         A hipocalcemia grave foi definida pelos autores como ‘cálcio iônico menor que 0,8 mmol/L, entretanto, não é a medida corriqueiramente utilizada na prática endocrinológica, sendo preferida a medida de cálcio sérico total com correção para albuminemia;
·         A hipocalcemia grave, que se constitui na mais temida pelas suas graves repercussões clínicas como convulsões e alterações de condução cardíaca, não foi descrita no pós-operatório imediato dos pacientes.

Pílula do Clube: neste estudo a reposição de cálcio no pós-operatório de pacientes submetidos à tireoidectomia total reduziu a incidência de hipocalcemia laboratorial e possivelmente a incidência de hipocalcemia sintomática. Entretanto, pelas diversas limitações metodológicas apontadas acima, esta prática não deve ser incorporada baseada nesse estudo.

Discutido no Clube de Revista de 08/01/2018.

Um comentário:

  1. Bom dia.
    Agradeço a leitura e os comentários acerca do estudo.No entanto gostaria de esclarecer o seguinte:
    - O racional para a suplementação isolada de cálcio encontra-se descrito na Introdução do estudo, e é realizado em diversas Instituições.Argumentos incluem, além da diminuição de hipocalcemia sintomática, o baixo custo para a adoção dessa estratégia em comparação com a administração conjunta de calcitriol. Descrevi em detalhes esse pormenor na minha tese de mestrado, resultante desse estudo.
    - O panejamento do estudo está descrito no Material e Métodos.Sendo comparativo entre administração e não administração da medicação não há necessidade de grupo com placebo.
    - A definição de hipocalcemia grave consta da bibliografia e de diversos estudos sobre o tema.
    - Por fim:não tivemos casos de hipocalcemia grave sintomática neste estudo.
    Á disposição para maiores esclarecimentos que se façam necessários.
    Um abraço,
    Erwin Langner

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