sábado, 7 de abril de 2018

Novel subgroups of adult-onset diabetes and their association with outcomes: a data-driven cluster analysis of six variables


Ahlqvist E, Storm P, Käräjämäki A, Martinell M, Dorkhan M, Carlsson A, Vikman P, Prasad RB, Aly DM, Almgren P, Wessman Y, Shaat N, Spégel P, Mulder H, Lindholm E, Melander O, Hansson O, Malmqvist U, Lernmark Å, Lahti K, Forsén T, Tuomi T, Rosengren AH, Groop L.

Lancet Diabetes Endocrinol 2018, Mar 1. pii: S2213-8587(18)30051-2.

            A classificação do diabetes mellitus data de meados do século XIX. Considerando avanços da ciência desde então, pesquisadores da Suécia propõem neste estudo uma nova classificação. Mais de 13.000 pacientes foram classificados em 5 grupos de acordo com glicose de jejum, peptídeo C, anti-GAD, ZnT8A, HbA1C, TGO, cetonas, creatinina e genotipagem, sendo alocados em clusters conforme a semelhança nos seguintes k-means clustering: IMC, idade de início do diabetes, HOMA-B, HOMA-IR, anti-GAD.
O primeiro cluster (SAID, severe autoimune diabetes) apresentava diabetes de início precoce, IMC relativamente baixo, controle metabólico ruim (pela HbA1C), insulinopenia (por HOMA-B) e anti-GAD positivo. Pacientes deste grupo iniciavam insulina mais precocemente (46% ao diagnóstico), ficava mais tempo com hiperglicemia e apresentava maior incidência de cetoacidose diabética (juntamente com o grupo 2), além de demorar mais tempo para alcançar controle metabólico alvo (HbA1C<6,9%).
O segundo cluster (SIDD, severe insulin-deficient diabetes) era muito semelhante ao SAID, porém tinha anticorpo anti-GAD negativo. Estes pacientes demoravam mais tempo para início de insulina (26% ao diagnóstico), costumavam receber insulina e adicionar outra droga oral com maior frequência que os demais grupos e tinham o pior controle metabólico de todos, evoluindo mais frequentemente para qualquer grau de retinopatia.
O terceiro cluster (SIRD, severe insulin-resistent diabetes), apresentava IMC elevado e elevada resistência insulínica (HOMA-IR). Estes pacientes mais facilmente atingiam controle metabólico adequado, porém evoluíam mais frequentemente para doença renal do diabetes (HR 2,41 para TFG<60; HR 2,89 para albuminúria e HR 4,89 para doença renal terminal) e NASH (esteato hepatite não alcoólica).
O quarto cluster (MOD, mild obesity-diabetes) era muito semelhante ao SIRD, exceto pelo fato de serem mais obesos, porém com menor resistência insulínica. Esses pacientes tinham facilidade em alcançar controle metabólico alvo e não evoluíam para doença renal ou hepática.
O quinto cluster (MARD, mild age-related diabetes), tinha surgimento de diabetes mais tardio, semelhante ao MOD, com distúrbios metabólicos ainda mais modestos.
Os escores de risco genéticos calculados foram iguais para todos os grupos, exceto SIRD, e não tiveram significado na progressão da doença. Após aplicados na primeira coorte, os resultados foram replicados em outras três coortes e se mantiveram. Assim, ficou os autores propõem a classificação do diabetes mellitus do adulto nas cinco classes supracitadas. Durante o clube de revista foram discutidos os seguintes aspectos:
·         Trata-se de estudo desenvolvido com população de um único país (Suécia), necessitando ser validado em outras populações para utilização da classificação em larga escala;
·         Apresenta importante limitação de não ter avaliado outros fatores de risco como hipertensão e dislipidemia que são importantes comorbidades no paciente com diabetes e podem estar fortemente associados com o desenvolvimento de complicações crônicas como a doença renal e a retinopatia, não podendo, portanto, atribuir a doença renal exclusivamente à resistência insulínica;
·         A simplificação da classificação em três grupos principais parece mais prática: grupo com insulinopenia (clusters 1 e 2) – magros, controle metabólico mais difícil, necessitam de insulina desde o início do tratamento e se não controlados evoluem mais frequentemente para retinopatia; grupo com resistência insulínica (cluster 3) – obesos, HOMA-IR elevado e com predisposição para doença renal e NASH; grupo obesos sem resistência insulínica importante (clusters 4 e 5) – apesar da obesidade, não costumam ter HOMA-IR muito elevado e evoluem com distúrbios metabólicos de fácil controle.

Pílula do Clube: A nova classificação proposta abre horizontes para novos entendimentos do diabetes. As diferentes faces da doença são visualizadas com a nova proposta (manifestações clínicas distintas, diferentes terapêuticas e possível evolução com surgimento de complicações distintas). No cenário atual, ainda permite pouca modificação no seguimento e tratamento desses pacientes, pelo arsenal disponível, especialmente no sistema único de saúde do Brasil. Estudos com as variáveis não avaliadas em populações diferentes devem ser conduzidos para validação.

Discutido no Clube de Revista de 12/03/2018.

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