sábado, 7 de abril de 2018

Effects of Levothyroxine on Pregnant Women With Subclinical Hypothyroidism, Negative for Thyroid Peroxidase Antibodies


Sima Nazarpour, Fahimeh Ramezani Tehrani, Masoumeh Simbar, Maryam Tohidi, Sonia Minooee, Maryam Rahmati and Fereidoun Azizi.

J Clin Endocrinol Metab 2018, 103 (3): 926-935.

Não há informação na literatura sobre possível benefício do tratamento do hipotireoidismo subclínico em gestantes com anticorpo antiperoxidase (anti-TPO) negativo; até o momento somente estudos observacionais foram publicados nessa área. Os limiares do TSH empregados para definição de tratamento nessa população variam entre os estudos, frequentemente sendo adotados valores de 2,5 mUI/L e 4,0 mMUI/L. O objetivo desse estudo foi avaliar o benefício do tratamento com levotiroxina (LT4) em gestantes com anti-TPO negativo. O estudo consistiu em duas fases: 1ª fase) Estudo transversal de base populacional, com seleção de 1.746 mulheres, entre 4 a 12 semanas de gestação, sem disfunção tireoideana pré-existente; a seleção ocorreu através de amostragem por conglomerados de clínicas de pré-natal do Shahid Beheshti University of Medical Sciences. Após a exclusão de hipertireodismo ou hipotireoidismo franco (n=75), hipertireoidismo subclínico (n=25), hipotireoidismo subclínico com anti-TPO positivo (n=134) e gestações com gêmeos (n=23),1.485 gestantes foram elegíveis para a segunda fase. 2ª fase) Ensaio clínico randomizado com cegamento das pacientes anti-TPO negativo em eutireoidismo (n=366) ou hipotireoidismo subclínico (n=1.028) com seguimento até o parto. O desfecho primário era parto prematuro (idade gestacional < 37 semanas) e o desfecho secundário era ruptura prematura de placenta, natimorto e admissão neonatal. Foi definido como eutireoidismo quando TSH entre 0,1 a 2,5 mUI/L e hipotireoidismo subclínico quando TSH entre 2,5 a 10 mUI/L, ambos com T4 livre entre 1 a 4,5 ng/dl. As pacientes com disfunção tireoideana subclínica foram alocadas em dois grupos: grupo A (n=183) para receber 1 mcg/kg/dia de LT4, iniciado 4-8 dias após a primeira visita pré-natal; e grupo B (n=183), onde não foi realizada intervenção. As pacientes em eutireoidismo foram intituladas como grupo C. Foram realizadas coletas laboratoriais (TSH, T4 total e T3 uptake) na primeira visita, com idade gestacional de 20-24 semanas e 30-34 semanas.
No grupo A no 2º e 3º trimestre os níveis séricos do TSH foram menores em relação ao grupo B (P<0,001), o que confirmou a adesão ao tratamento. Em relação ao parto pré-termo, utilizando limiar de 2,5 mUI/L, o tratamento do hipotireodisimo subclínico não demonstrou diferença entre as gestantes do grupo A vs. grupo B (RR 0,86 IC95% 0,47-1,55, P=0,61). Quando foram comparados os grupos A e B com o grupo C, houve mais eventos do desfecho primário (grupo A vs. C: RR 1,91 IC95% 1,14-3,18 P=0,01 e grupo B vs. C: RR 2,22 IC95% 1,37-3,60 P=0,001). Reanálises com limiar 4mUI/L (análise não planejada no registro do estudo) mostraram redução do desfecho primário no grupo A vs. B (RR 0,38 IC95% 0,15-0,98 P=0,04). No Clube de Revista foi discutido:
·         Os resultados “positivos” só foram encontrados com mudanças nos critérios, não planejadas previamente. É possível que esta reanálise tenha sido proposta para se “adequar” à diretriz da American Thyroid Association de 2017;
·         Quase 50% das pacientes do grupo A foram arroladas com idade gestacional superior a 12 semanas, o que difere do critério de inclusão exposto e o que pode ter interferido nos resultados;
·         Uma limitação importante foi a não avaliação de fatores intervenientes para ocorrência de parto prematuro (como por exemplo o tabagismo).

 Pílula do Clube: O tratamento do hipotireoidismo subclínico em gestantes anti-TPO negativo não parece reduzir o número de partos pré-termo; porém novos estudos são necessários para descobrir se existe real benefício quando TSH ≥ 4mUI/L.

Discutido no Clube de Revista de 26/03/2018.

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