sexta-feira, 6 de abril de 2018

Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial


Michael EJ Lean, Wilma S Leslie, Alison C Barnes, Naomi Brosnahan, George Thom, Louise McCombie, Carl Peters, Sviatlana Zhyzhneuskaya, Ahmad Al-Mrabeh, Kieren G Hollingsworth, Angela M Rodrigues, Lucia Rehackova, Prof Ashley J Adamson, Prof Falko F Sniehotta, Prof John C Mathers, Hazel M Ross, Yvonne McIlvenna, Renae Stefanetti, Prof Michael Trenell, Paul Welsh, Sharon Kean, Ian Ford, Alex McConnachie, Naveed Sattar, Roy Taylor.


Lancet 2017, S0140-6736 (17) 33102-1.

            Trata-se de um ensaio clínico randomizado por cluster, aberto, realizado em duas regiões do Reino Unido, que teve como objetivo avaliar se o manejo intensivo do peso na atenção primária pode resultar em remissão sustentada do diabete melito tipo 2 (DM2). Foram incluídos pacientes com idade entre 20 e 65 anos, diagnóstico de DM2 nos últimos 6 anos, com HbA1c entre 6,0-12% e IMC entre 27-45 kg/m2. Os critérios de exclusão eram: uso atual de insulina ou drogas anti-obesidade, perda de mais de 5 kg nos últimos 6 meses, TFG < 30 mL/min/1,732 m², cardiopatia grave ou instável, abuso de substância, câncer, dificuldades de aprendizado, transtorno alimentar ou comportamento purgativo, gestação ou plano de gestar, admissão hospitalar por depressão ou uso de drogas antipsicóticas.
            As clínicas de atenção primária eram randomizadas para o grupo intervenção - programa intensivo de perda de peso (“Counterweight-Plus”) ou grupo controle (manejo do DM2 conforme diretrizes). Participantes, profissionais da saúde e pesquisadores não eram cegados (apenas o estatístico era cegado). A intervenção consistia em um programa com meta de perda de peso de 15 kg dividido em 3 fases:  a 1ª fase era a substituição total da dieta por fórmula dietética de baixa energia (825-854 kcal: 59% em carboidratos, 13% em lipídios, 26% em proteínas, 2% em fibras) por 3 meses; a 2ª fase era a reintrodução estruturada dos alimentos ao longo de 2 a 8 semanas (50% em carboidratos, 35% em lipídios, 15% em proteínas), e a 3ª fase a manutenção da perda de peso. Todos os medicamentos antidiabéticos e anti-hipertensivos eram interrompidos no primeiro dia no grupo intervenção, com reintrodução se necessário, conforme protocolo. Os participantes eram encorajados a manter atividade física usual durante a 1ª fase e faziam contagem de passos na 2ª fase (alvo individualizado – até 15.000/dia). Os desfechos primários eram redução de ≥ 15 kg e remissão do DM2 (HbA1c < 6,5% sem medicações por pelo menos 2 meses) ao final de 1 ano.
            Quarenta e nove clínicas de atenção primária foram randomizadas para receber a intervenção (n=23) ou ser o grupo controle (n=26) – 1.510 pacientes foram avaliados para elegibilidade, mas apenas 299 participaram do estudo (150 no grupo intervenção e 149 no grupo controle). Os pacientes eram na maioria do sexo masculino, idade média ao redor de 54 anos, peso ao redor de 100 kg (IMC 35), HbA1c 7,6% e com baixa prevalência de complicações crônicas relacionadas ao DM2. Ao final de 12 meses, houve uma perda de peso ≥ 15 kg em 24% do grupo intervenção e nenhum paciente do grupo controle (P< 0,001), e remissão do DM2 em 46% do grupo intervenção vs. 4% do grupo controle (P<0,001). Quanto maior foi a perda de peso, maior a proporção de remissão do DM2: 86% com perda ≥ 15 kg, 57% com 10-15 kg, 34% com 5-10 kg, 7% com < 5 kg e 0% na ausência de perda de peso. Quando se avaliou a perda de peso dos pacientes que completaram todas as fases do programa, viu-se que ocorreu perda média de 14,5 kg na 1ª fase, ganho de 1 kg na 2ª fase e ganho de 1,9 kg na 3ª fase. Trinta e dois participantes (21%) abandonaram precocemente o programa (motivo principal: social). Ao final de 1 ano, o grupo intervenção perdeu em média 10 kg, com redução de 0,9% da HbA1c, enquanto que o controle teve perda média de 1 kg, sem mudança na HbA1c. Houve também uma redução significativa da quantidade de medicamentos antidiabéticos e anti-hipertensivos no grupo intervenção, assim como uma melhora no escore de qualidade de vida. O principal evento adverso foi constipação, e dois evento adversos sérios foram potencialmente relacionados à intervenção (cólica biliar e dor abdominal). Durante o Clube de Revista, foram discutidos os seguintes pontos:
·         A randomização por cluster (clínica) e não individual foi adequada para evitar contaminação entre os grupos, porém em virtude do pequeno número de pacientes, os grupos apresentaram algumas diferenças em suas características;
·         O fornecimento da dieta pelo estudo é um fator que melhora de forma importante a adesão dos participantes, tornando os resultados provavelmente mais expressivos do que no contexto da prática clínica;
·         A dieta de baixa energia consistia em uma pequena variedade de alimentos (shakes, sopas, mingau, barra de cereal), em geral não recomendada para uso por longos períodos (no estudo era usada por 3 meses, mas podia ser estendida para 5 meses), devendo-se atentar para risco de carência de micronutrientes;
·         Os desfechos foram analisados ao final de 1 ano, devendo ser reavaliados a longo prazo para ver a magnitude da persistência dos benefícios, uma vez que a taxa de reganho de peso costuma aumentar com o tempo.

Pílula do Clube: programa de perda de peso que incluiu uma fase de substituição total da dieta por fórmula dietética de baixa energia aplicado na atenção primária em pacientes com diabete melito tipo 2 não usuários de insulina e com diagnóstico nos últimos 6 anos resultou em remissão da doença em quase metade dos casos após 1 ano, com a magnitude do efeito proporcional à quantidade de peso perdido.

Discutido no Clube de Revista de 18/12/2017.

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