quinta-feira, 10 de novembro de 2016

Diabetes treatments and risk of heart failure, cardiovascular disease, and all cause mortality: cohort study in primary care

Julia Hippisley-Cox, Carol Coupland

BMJ 2016, 354; i3477

            Trata-se de coorte populacional de pacientes da Inglaterra entre 25 e 84 anos com diagnóstico de DM2. O objetivo foi avaliar associação entre risco de doença cardiovascular (DCV), insuficiência cardíaca (IC) e mortalidade por qualquer causa com os diferentes tipos de medicações para DM, em especial gliptinas e glitazonas. Foram coletados dados de 2007-2015 disponíveis no banco de dados QResearch, de 1.245 centros primários (24 milhões de pacientes) da região. Para ser incluído no estudo, o paciente necessitava ter DM2 ou mais de uma prescrição de algum antidiabético. Eram excluídos pacientes com DM1 (uso de insulina e < 35 anos de idade). Os desfechos primários foram diagnóstico de DCV, IC e mortalidade por todas as causas. Foi utilizado modelo Cox proporcional para estimar HR para os diferentes tratamentos, ajustando para potenciais confundidores. O estudo foi dividido em períodos de tratamento (monoterapia ou multiterapia); os tratamentos foram divididos em seis grupos: glitazonas, gliptinas, metformina, sulfonilureias, insulina e outras.
No total, 274.324 (58,4%) dos pacientes receberam prescrição de um ou mais fármacos para DM2: 21.308 (4,5%) glitazonas, 32.533 (6,9%) gliptinas, 256.024 (54,5%) metformina, 134.570 (28,7%) sulfonilureas, 19.791 (4,2%) insulina, 12.062 (2,6%) outros medicamentos. Em relação ao não uso do fármaco, as gliptinas estiveram associadas à redução de 18% do risco de mortalidade por todas as causas e 14% de redução de IC. As glitazonas se associaram com redução de mortalidade em 23%, IC em 26% e DCV em 25%. Tratamento combinado com gliptinas e metformina esteve associado à redução dos três desfechos (48%, 38% e 33% respectivamente). Tratamento triplo com metformina, sulfoniluréias e gliptinas ou glitazonas também esteve associado com redução dos três desfechos. Mesmo a monoterapia com glitazonas esteve associada à diminuição de risco de 50% de IC. Foi encontrada interação das glitazonas e gliptinas com a idade e Hba1c para mortalidade do paciente: efeito foi menor quanto maior a HbA1c e idade. Houve também interação de glitazonas e gliptinas com HbA1c para DCV: efeito foi menor quanto maior a HbA1c. Durante o clube de revista foram discutidos os seguintes pontos:
·        Apesar de não se tratar de um ECR e, por isso apresentar limitações inerentes aos estudos observacionais, estes dados nos permitem uma avaliação do risco de IC e doença cardiovascular em pacientes em uso de medicações “clássicas para o DM”, (metformina, sulfoniluréias e insulina), e nos permitem compará-las de forma indireta com as novas classes gliptinas e glitazonas;
·        O fato de não ter se encontrado associação do uso de glitazonas com risco de IC pode se dever a viés de seleção desses pacientes (selecionados para uso somente pacientes com baixo risco para desenvolvimento de IC);
·        O estudo não faz distinção entre as diferentes gliptinas, sendo que alguns trabalhos prévios mostram diferentes riscos de problemas cardiovasculares com diferentes medicamentos da mesma classe;
·        Não se sabe se o efeito deletério demonstrado em relação ao uso de insulina se deve ao fato do uso da medicação em si ou da seleção de pacientes mais graves para uso desta medicação.

Pílula do Clube: este estudo, com dados observacionais, demonstrou benefício do uso de gliptinas, glitazonas e metformina sobre desfechos cardiovasculares. As limitações inerentes ao seu delineamento e a falta de informações sobre aderência e dosagem dos medicamentos devem ser levados em conta na aplicação clínica desses dados.


Discutido no Clube de Revista de 25/07/2016.

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