Peter P. Swoboda, Adam K. McDiarmid, Bara Erhayiem,
Philip Haaf, Ananth Kidambi, Graham J. Fent, Laura E. Dobson, Tarique A. Musa,
Pankaj Garg, Graham R. Law, Mark T. Kearney, Julian H. Barth, Ramzi Ajjan, John
P. Greenwood, and Sven Plein
J Clin Endocrinol Metab 2016,
101(9):3316-23.
Trata-se
de estudo transversal objetivando avaliar a acurácia diagnóstica de diversos
parâmetros comumente mensurados e escore de risco derivado destas variáveis, em
pacientes com diabetes tipo 2 (DM2) para detectar infarto silencioso (IAMs) em
comparação com ressonância magnética cardíaca (RMC). Cem pacientes
assintomáticos com DM2 foram recrutados de 30 centros de atenção primária em
West Yorkshire, Reino Unido. Foram excluídos os pacientes portadores de doença
cardiovascular estabelecida, doença renal (taxa de filtração glomerular
estimada <30), hipertensão não controlada, tratamento com insulina ou
inibidores da conversão da angiotensina/bloqueadores do receptor da
angiotensina (IECA/BRA). Todos os pacientes foram submetidos à ecocardiografia,
eletrocardiograma, MAPA-24h e RMC (avaliados quanto à presença de isquemia
silenciosa através do realce tardio pelo gadolíneo, RTG). As RMC foram
interpretadas por dois profissionais experientes. Foram também avaliados dosados
HbA1c, troponina T ultrassensível (hs-cTnT) e NT-proBNP. Análise por Receiver operating characteristic (ROC)
foi utilizada para determinar a acurácia diagnóstica da idade, razão E/A, RTG e
o NT-proBNP na detecção de IAMs. Modelos aninhados foram utilizados para
estabelecer a melhor área sob a curva possível combinando as variáveis
associadas com IAMs. A partir dos pontos de corte derivados da análise de
Youden, as variáveis receberam uma classificação binária (0 ou 1) e foram
somadas para calcular um escore de risco (variando de 0-4). Foi estimado que,
assumindo uma prevalência de IAMs em torno de 10% e um poder de 80% (α=0,05)
seriam necessários 98 pacientes, incluindo 10 com IAMs.
Dezessete
dos 100 pacientes tiveram evidência de IAMs na RMC. Os pacientes tinham 60,7 ± 10,9
anos, duração do DM2 5,0 ± 4,4 anos e HbA1c 7,9% ± 1,79. Os pacientes com IAMs
eram mais velhos, porém não houve diferença em qualquer outra característica ou
uso de medicações. Ondas Q patológicas no ECG estavam presentes em apenas 4/17
pacientes com IAMs e em 6/63 sem IAMs (sensibilidade 24%, especificidade 93%).
A única diferença significativa vista ao ecocardiograma foi uma razão E/A menor
em pacientes com IAMs (0,75 ± 0,30 vs.
0,89 ± 0,30; P=0,03). Dos achados na RMC, o índice de massa do ventrículo
esquerdo foi maior naqueles com IS (51,4 ± 6,5 vs. 47,2 ± 8,7 g/m²; P=0,01). Alguns outros parâmetros como a
deformação longitudinal global (global
longitudinal strain - GLS), a taxa de pico de deformação sistólica e a taxa
de deformação diastólica precoce foram menores naqueles com IAMs. Os valores de
NT-proBNP foram maiores naqueles com IAMs (105,8 ± 132,2 vs. 51,9 ± 100,8 ng/L, P=0,003). A área sob a curva (AUC) para o
modelo aninhado das 4 variáveis (idade, razão E/A, GLS e NT-proBNP) foi 0,850
(0,765-0.914; P<0,0001), e a máxima sensibilidade possível foi 94% e
especificidade 71%. O escore de risco com as 4 variáveis combinadas teve uma
AUC de 0,823 (0,734-0,892; P <0,0001). Durante o clube foram discutidos os
seguintes aspectos:
·
Os autores sugerem que as 4 variáveis que
compõem o escore são geralmente medidas e que podem ser facilmente aferidas em
rastreamentos populacionais, porém não são de fato variáveis comumente
aferidas;
·
A escolha das 4 variáveis do escore descritas
nos métodos foi feita por serem parâmetros “significativamente diferentes
naqueles com IAMs”, fato que apenas poderia ser concluído após as análises
terem sido concluídas;
·
A tabela 1 do estudo inclui entre as
características o número de pacientes em uso de IECA/BRA e de insulina mesmo
sendo estes achados critérios de exclusão;
·
Outra falha importante é o fato de os autores
terem utilizado os parâmetros de GLS aferidos pela RMC sendo que o objetivo do
estudo era criar um escore baseado em ecocardiografia, exame que foi realizado
em todos os participantes;
·
Os autores não citam as várias evidências que
desfavorecem o rastreamento de isquemia silenciosa em pacientes com DM2 por não
haver redução de desfechos (DIAD, DYNAMIT e FACTOR 64). Ao contrário, na
discussão é comentado que “o reconhecimento de IAMs nesses pacientes deve
suscitar a modificação agressiva de fatores de risco, o que pode melhorar
desfechos clínicos de longo prazo”. A validade externa, portanto, fica
prejudicada;
·
Os pontos de corte do estudo não ficaram bem
estabelecidos, visto que não há uma relação linear entre o aumento de pontuação
(0-4) e o aumento da sensibilidade ou especificidade.
Pílula
do Clube: Apesar do escore de risco desenvolvido pelos
autores possuir sensibilidade e especificidade adequadas (a depender do ponto
de corte utilizado) para predizer IAMs, não parece haver aplicabilidade prática
do instrumento à luz das evidências atuais, que não favorecem o rastreamento de
infarto silencioso nesses pacientes.
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