segunda-feira, 28 de novembro de 2016

A Novel and Practical Screening Tool for the Detection of Silent Myocardial Infarction in Patients With Type 2 Diabetes

Peter P. Swoboda, Adam K. McDiarmid, Bara Erhayiem, Philip Haaf, Ananth Kidambi, Graham J. Fent, Laura E. Dobson, Tarique A. Musa, Pankaj Garg, Graham R. Law, Mark T. Kearney, Julian H. Barth, Ramzi Ajjan, John P. Greenwood, and Sven Plein

J Clin Endocrinol Metab 2016, 101(9):3316-23.

Trata-se de estudo transversal objetivando avaliar a acurácia diagnóstica de diversos parâmetros comumente mensurados e escore de risco derivado destas variáveis, em pacientes com diabetes tipo 2 (DM2) para detectar infarto silencioso (IAMs) em comparação com ressonância magnética cardíaca (RMC). Cem pacientes assintomáticos com DM2 foram recrutados de 30 centros de atenção primária em West Yorkshire, Reino Unido. Foram excluídos os pacientes portadores de doença cardiovascular estabelecida, doença renal (taxa de filtração glomerular estimada <30), hipertensão não controlada, tratamento com insulina ou inibidores da conversão da angiotensina/bloqueadores do receptor da angiotensina (IECA/BRA). Todos os pacientes foram submetidos à ecocardiografia, eletrocardiograma, MAPA-24h e RMC (avaliados quanto à presença de isquemia silenciosa através do realce tardio pelo gadolíneo, RTG). As RMC foram interpretadas por dois profissionais experientes. Foram também avaliados dosados HbA1c, troponina T ultrassensível (hs-cTnT) e NT-proBNP. Análise por Receiver operating characteristic (ROC) foi utilizada para determinar a acurácia diagnóstica da idade, razão E/A, RTG e o NT-proBNP na detecção de IAMs. Modelos aninhados foram utilizados para estabelecer a melhor área sob a curva possível combinando as variáveis associadas com IAMs. A partir dos pontos de corte derivados da análise de Youden, as variáveis receberam uma classificação binária (0 ou 1) e foram somadas para calcular um escore de risco (variando de 0-4). Foi estimado que, assumindo uma prevalência de IAMs em torno de 10% e um poder de 80% (α=0,05) seriam necessários 98 pacientes, incluindo 10 com IAMs.
Dezessete dos 100 pacientes tiveram evidência de IAMs na RMC. Os pacientes tinham 60,7 ± 10,9 anos, duração do DM2 5,0 ± 4,4 anos e HbA1c 7,9% ± 1,79. Os pacientes com IAMs eram mais velhos, porém não houve diferença em qualquer outra característica ou uso de medicações. Ondas Q patológicas no ECG estavam presentes em apenas 4/17 pacientes com IAMs e em 6/63 sem IAMs (sensibilidade 24%, especificidade 93%). A única diferença significativa vista ao ecocardiograma foi uma razão E/A menor em pacientes com IAMs (0,75 ± 0,30 vs. 0,89 ± 0,30; P=0,03). Dos achados na RMC, o índice de massa do ventrículo esquerdo foi maior naqueles com IS (51,4 ± 6,5 vs. 47,2 ± 8,7 g/m²; P=0,01). Alguns outros parâmetros como a deformação longitudinal global (global longitudinal strain - GLS), a taxa de pico de deformação sistólica e a taxa de deformação diastólica precoce foram menores naqueles com IAMs. Os valores de NT-proBNP foram maiores naqueles com IAMs (105,8 ± 132,2 vs. 51,9 ± 100,8 ng/L, P=0,003). A área sob a curva (AUC) para o modelo aninhado das 4 variáveis (idade, razão E/A, GLS e NT-proBNP) foi 0,850 (0,765-0.914; P<0,0001), e a máxima sensibilidade possível foi 94% e especificidade 71%. O escore de risco com as 4 variáveis combinadas teve uma AUC de 0,823 (0,734-0,892; P <0,0001). Durante o clube foram discutidos os seguintes aspectos:
·         Os autores sugerem que as 4 variáveis que compõem o escore são geralmente medidas e que podem ser facilmente aferidas em rastreamentos populacionais, porém não são de fato variáveis comumente aferidas;
·         A escolha das 4 variáveis do escore descritas nos métodos foi feita por serem parâmetros “significativamente diferentes naqueles com IAMs”, fato que apenas poderia ser concluído após as análises terem sido concluídas;
·         A tabela 1 do estudo inclui entre as características o número de pacientes em uso de IECA/BRA e de insulina mesmo sendo estes achados critérios de exclusão;
·         Outra falha importante é o fato de os autores terem utilizado os parâmetros de GLS aferidos pela RMC sendo que o objetivo do estudo era criar um escore baseado em ecocardiografia, exame que foi realizado em todos os participantes;
·         Os autores não citam as várias evidências que desfavorecem o rastreamento de isquemia silenciosa em pacientes com DM2 por não haver redução de desfechos (DIAD, DYNAMIT e FACTOR 64). Ao contrário, na discussão é comentado que “o reconhecimento de IAMs nesses pacientes deve suscitar a modificação agressiva de fatores de risco, o que pode melhorar desfechos clínicos de longo prazo”. A validade externa, portanto, fica prejudicada;
·         Os pontos de corte do estudo não ficaram bem estabelecidos, visto que não há uma relação linear entre o aumento de pontuação (0-4) e o aumento da sensibilidade ou especificidade.

Pílula do Clube: Apesar do escore de risco desenvolvido pelos autores possuir sensibilidade e especificidade adequadas (a depender do ponto de corte utilizado) para predizer IAMs, não parece haver aplicabilidade prática do instrumento à luz das evidências atuais, que não favorecem o rastreamento de infarto silencioso nesses pacientes.

Discutido no Clube de Revista de 12/09/2016.

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