segunda-feira, 21 de novembro de 2016

Evaluation of the Effect of Diagnostic Molecular Testing on the Surgical Decision-Making Process for Patients with Thyroid Nodules

Salem I. Noureldine, Alireza Najafian, Patricia Aragon Han, Matthew T. Olson, Dane J. Genther, Eric B. Schneider, Jason D. Prescott, Nishant Agrawal, Aarti Mathur, Martha A. Zeiger, Ralph P. Tufano.

JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2016, 142(7):676-682

Trata-se de estudo prospectivo, com objetivo de avaliar mudança da conduta cirúrgica com uso de testes moleculares em nódulos de tireoide suspeitos. Foram incluídos todos os casos de tireoidectomia do Hospital Johns Hopkins de abril/2014 a março/2015. Foram incluídos pacientes que haviam realizado testes moleculares previamente (casos) e aqueles sem testes moleculares (controles). Foram excluídos pacientes com cirurgia de tireoide prévia. Foram utilizados os seguintes marcadores moleculares: gene expression classifier (Afirma; Veracyte Inc), DNA-based somatic mutation panel (SMP) (Asuragen [Asuragen Clinical Laboratory], ThyroSeq [CBLPath], Quest [Quest  Diagnostics]), BRAF (OMIM 164757) V600E mutation analysis with or without RAS or RET/PTC (OMIM 164761). Os pacientes eram vistos por um dos cinco cirurgiões do hospital e tinham o exame citopatológico do nódulo revisado e reclassificado conforme a classificação de Bethesda. Previamente ao início do estudo, foi elaborado um fluxograma para manejo dos nódulos tireoidianos, em comum acordo entre os cinco cirurgiões e os autores do estudo. Os dados e conduta adotada eram preenchidos durante a consulta em software desenvolvido para este fim. Quando a conduta era a esperada, conforme o fluxograma, o dado era armazenado. Quando divergia, o cirurgião justificava a conduta em um campo específico.
Durante um ano foram encaminhados 703 pacientes com nódulos de tireoide sem tratamento cirúrgico prévio. Destes, 15 pacientes foram excluídos por dados faltantes (resultado de punção aspirativa). Os 688 restantes (559 mulheres e 129 homens) foram incluídos, 55 provenientes do próprio hospital e outros 633 encaminhados por médico assistente externo. A análise com marcadores moleculares foi realizada em 140 pacientes (20,3%). Se o desvio de protocolo (mudança de conduta, divergente do fluxograma) fosse para conduta mais agressiva e o resultado histopatológico final maligno ou para conduta menos agressiva com resultado histopatológico final benigno, estas condutas foram consideradas como desvios de protocolo adequados. Qualquer outra combinação foi classificada como desvios de protocolo inadequado. A conduta cirúrgica adotada foi diferente do fluxograma em 12,9% (18 de 140) dos pacientes com teste molecular versus 10,2% (56 de 548) naqueles sem teste (P=0,37). Quando avaliados todos os pacientes que realizaram testes moleculares, 50,7% dos testes foram em nódulos sem indicação para este exame; nestes casos quando o resultado dos testes alterou a conduta, todos os pacientes foram hipertratados. Nenhum teste molecular demonstrou valor preditivo negativo e/ou valor preditivo positivo suficiente para ser usado como único teste diagnóstico. Durante o clube foram discutidos os seguintes aspectos:
·         O estudo apresenta um possível viés de seleção, uma vez que os nódulos encaminhados para um centro maior (como Hospital Johns Hopkins) podem representar uma população com maior risco para malignidade;
·         A elaboração de um algoritmo próprio, sem validação prévia, pode diminuir a validade externa do estudo;
·         Os valores preditivos (negativo e positivo) variam conforme a população (dependem da prevalência) e podem afetar a confiança do médico no teste, alterando a conduta quanto à indicação e extensão do procedimento cirúrgico;
·         Nódulos de tireoide muitas vezes podem ser observados clinicamente, pois têm comportamento em geral indolente. O uso de marcadores moleculares, na maioria das situações, não implica em mudança de desfechos clínicos;
·         O uso de marcardores moleculares nesse estudo não foi adequado, visto que 50,7% dos testes tiveram indicação classificada como inapropriada pelos pesquisadores.
Pílula do clube: O uso de marcadores moleculares não alterou a conduta cirúrgica em nódulos de tireoide e o seu uso indiscriminado pode levar a sobretratamento (overtreatment). O potencial benefício em desfechos clínicos da utilização de marcadores moleculares em nódulos com PAAF não-diagnóstica (indeterminada/insuficiente) permanece por ser estudado.


Discutido no Clube de Revista de 15/08/2016.

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