Salem I. Noureldine, Alireza
Najafian, Patricia Aragon Han, Matthew T. Olson, Dane J. Genther, Eric B.
Schneider, Jason D. Prescott, Nishant Agrawal, Aarti Mathur, Martha A. Zeiger, Ralph
P. Tufano.
Trata-se de estudo prospectivo, com
objetivo de avaliar mudança da conduta cirúrgica com uso de testes moleculares
em nódulos de tireoide suspeitos. Foram incluídos todos os casos de tireoidectomia
do Hospital Johns Hopkins de abril/2014
a março/2015. Foram incluídos pacientes que haviam realizado testes moleculares
previamente (casos) e aqueles sem testes moleculares (controles). Foram
excluídos pacientes com cirurgia de tireoide prévia. Foram utilizados os
seguintes marcadores moleculares: gene
expression classifier (Afirma; Veracyte Inc), DNA-based somatic mutation panel (SMP) (Asuragen [Asuragen Clinical
Laboratory], ThyroSeq [CBLPath], Quest [Quest Diagnostics]), BRAF (OMIM 164757) V600E mutation analysis with or without RAS or RET/PTC (OMIM
164761). Os pacientes eram vistos por um dos cinco cirurgiões do hospital e
tinham o exame citopatológico do nódulo revisado e reclassificado conforme a
classificação de Bethesda. Previamente ao início do estudo, foi elaborado um
fluxograma para manejo dos nódulos tireoidianos, em comum acordo entre os cinco
cirurgiões e os autores do estudo. Os dados e conduta adotada eram preenchidos
durante a consulta em software
desenvolvido para este fim. Quando a conduta era a esperada, conforme o
fluxograma, o dado era armazenado. Quando divergia, o cirurgião justificava a
conduta em um campo específico.
Durante um ano foram encaminhados 703
pacientes com nódulos de tireoide sem tratamento cirúrgico prévio. Destes, 15
pacientes foram excluídos por dados faltantes (resultado de punção aspirativa).
Os 688 restantes (559 mulheres e 129 homens) foram incluídos, 55 provenientes
do próprio hospital e outros 633 encaminhados por médico assistente externo. A
análise com marcadores moleculares foi realizada em 140 pacientes (20,3%). Se o
desvio de protocolo (mudança de conduta, divergente do fluxograma) fosse para
conduta mais agressiva e o resultado histopatológico final maligno ou para
conduta menos agressiva com resultado histopatológico final benigno, estas
condutas foram consideradas como desvios de protocolo adequados. Qualquer outra
combinação foi classificada como desvios de protocolo inadequado. A conduta
cirúrgica adotada foi diferente do fluxograma em 12,9% (18 de 140) dos pacientes
com teste molecular versus 10,2% (56 de 548) naqueles sem teste (P=0,37). Quando
avaliados todos os pacientes que realizaram testes moleculares, 50,7% dos
testes foram em nódulos sem indicação para este exame; nestes casos quando o
resultado dos testes alterou a conduta, todos os pacientes foram hipertratados.
Nenhum teste molecular demonstrou valor preditivo negativo e/ou valor preditivo
positivo suficiente para ser usado como único teste diagnóstico. Durante o
clube foram discutidos os seguintes aspectos:
·
O estudo apresenta um possível viés de
seleção, uma vez que os nódulos encaminhados para um centro maior (como Hospital Johns Hopkins) podem
representar uma população com maior risco para malignidade;
·
A elaboração de um algoritmo próprio, sem
validação prévia, pode diminuir a validade externa do estudo;
·
Os valores preditivos (negativo e positivo)
variam conforme a população (dependem da prevalência) e podem afetar a
confiança do médico no teste, alterando a conduta quanto à indicação e extensão
do procedimento cirúrgico;
·
Nódulos de tireoide muitas vezes podem ser
observados clinicamente, pois têm comportamento em geral indolente. O uso de
marcadores moleculares, na maioria das situações, não implica em mudança de
desfechos clínicos;
·
O uso de marcardores moleculares nesse
estudo não foi adequado, visto que 50,7% dos testes tiveram indicação
classificada como inapropriada pelos pesquisadores.
Pílula do clube: O uso de marcadores
moleculares não alterou a conduta cirúrgica em nódulos de tireoide e o seu uso
indiscriminado pode levar a sobretratamento (overtreatment). O potencial benefício em desfechos clínicos da
utilização de marcadores moleculares em nódulos com PAAF não-diagnóstica
(indeterminada/insuficiente) permanece por ser estudado.
Discutido no Clube de Revista de 15/08/2016.
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